Психологические особенности восприятия болезни у пациентов с различной формой туберкулеза

Психологические особенности восприятия болезни у пациентов с различной формой туберкулеза

ВВЕДЕНИЕ

туберкулез болезнь психологический

В настоящее время всё большего внимания заслуживает изучение психологического статуса пациентов, которые имеют тяжелые заболевания. Само заболевание так и связано с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхода болезни. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением внутренних сил [2, С. 96].

В то же время каждый пациент является, прежде всего, личностью, которая имеет свое собственное представление о медицине, о самом себе, о своей болезни и о степени ее серьезности. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях, негативных переживаниях. Больные по-разному воспринимают свою болезнь: держатся выше болезни, борются с ней, не обращают на нее внимания, вытесняют ее, бегут из болезни, бравируют ею, считают ее позором, полностью покоряются болезни, становятся ее рабом и слугой, боятся болезни, любят болезнь, привыкают, ищут в ней преимущества, трагически переживают, бравируют, диссимулируют, окрашивают болезнью все свое мировоззрение и т.д. В любом случае болезнь изменяет личность больного [3, С. 49].

Данная проблема нашла свое отражение в ряде публикаций, среди которых значительный интерес представляют работы Ковалева В.В., Квасенко А.В., Зубарева Ю.Г. Скумина В.А., Султановой А.С. и др. Однако, несмотря на выявленные научные закономерности, проблема психологического статуса больных туберкулезом остается аектуальноу в настоящее время.

Актуальность. До сих пор врачи-непсихиатры уделяют крайне мало внимания изучению восприятия человеком своей болезни, тогда как очевидна связь психических и соматических процессов, влияние негативних психических состояний на течение вегетативных процессов организма, и этим вопросам следует уделять более пристальное внимание. Такого подхода требуют как интересы больного, так и интересы здравоохранения.

Очевидно, что правильное методическое исследование больного с изучением его восприятия своей болезни облегчает понимание его внутреннего состояния, а знание психологических особенностей его внутренней картины болезни поможет врачам спрогнозировать результат лечения и выздоровления.

Большое значение приобретает исследование психологических особенностей больных туберкулёзом. Данному направлению уделяется всё больше внимания.

Учитывая актуальность, практическую значимость и недостаточную разработанность данной проблемы, была сформулирована тема исследования: «Психологические особенности восприятия болезней у пациентов с различной формой туберкулёза».

Цель исследования - изучение особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулёза.

Объект исследования - отношение к болезни у больных туберкулезом.

Предмет исследования - психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза.

Гипотеза исследования - психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза будут достоверно отличаться.

Задачи:

1.Изучить психологические факторы и характеристики внутренней картины болезни.

2.Провести вторичный анализ публикаций, связанных с особенностями личности больных туберкулезом.

3.Провести диагностическое исследование больных туберкулезом открытой и закрытой формой.

4.Провести анализ результатов психологических особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза.

5.Разработать рекомендации для клинических психологов, медицинского персонала и пациентов по повышению камплаенса.

Методы и методики исследования:

1. Метод индукции

2. Анализ документов

3. Беседа

Психодиагностические методы:

4. тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) [18]

5. личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) [32]

6. шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю.Л. Ханиным (1978) [59]

7. опросник для оценки депрессии у пациента [68]

8. методы математической обработки данных

Исследование в значительной мере опирается на труды учёных психологов А.Е. Табачникова[57], Ломаченков В.Д. [31],. Личко А.Е. [29], Манухина Н.М. [40], Лурия А.Р. [33] и др.

Научно-практическая значимость. Результаты квалификационной работы можно использовать в практической работе психологов, а также для составления рекомендаций по мотивации к лечению больных туберкулёзом.

Квалификационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, приложений и рекомендаций клиническим психологам, медицинскому персоналу и пациентам.

РАЗДЕЛ 1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

1.1 Психологические факторы, формирующие внутреннюю картину болезни

Заболевания с хроническим течением могут стать причиной изменения личности больного. Ситуация хронического заболевания фрустирует основные нужды пациента, может обусловить его личностный кризис, внести важные коррективы в его жизненные планы, снизить актуальность целей, что он ставил перед собой. Поднимаются обычные социальные связи, индивид отдаляется от трудового коллектива, семьи, друзей, снижается его социальный статус, видоизменяется обычный уклад жизни [2, С. 96].

Как отмечает Тхостов О.Ш. центральным психологическим механизмом личностных изменений, при хронических соматических заболеваниях, выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному содержательному мотиву, т.е. перестройка, которую он назвал «сдвигом цели на мотив». В результате, мотив сохранения здоровья и жизнь у больных становится главным побудительным и содержательным мотивом деятельности. Все другое кажется бессмысленным, что не имеет самостоятельной ценности. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни накладывает отпечаток на особенности восприятия мира. Повышается эгоцентрическая фиксация на себе. Больные часто становятся более равнодушными к близким людям, суживается круг явлений, способных заинтересовать их, привлечь внимание [4, С. 99]

Рядом с перестройкой иерархии мотивов происходит сокращение временной сферы мотивации. Больные, встревоженные и занятые только ближайшими во времени событиями, переоценивают их и недооценивают значимость отдаленных во времени событий, «живут одним днем». Этот защитный механизм сдвига интересов на событии действительного и ближайшего будущего оказывает содействие снижению тревоги [1, С. 64].

На начальных этапах заболевания мотив «сохранение жизни» актуализируется лишь периодически, при резком ухудшении состояния здоровья. В этой ситуации больные начинают ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни, активно обследоваться, искать новые методы лечения. Болезнь пока воспринимается как препятствие на пути достижения бывших целей, и забота о своем здоровье в этот период объясняется необходимостью обеспечить продолжение обычной деятельности (работа, обучение). Ситуационный мотив «сохранение жизни» не несет ещё смыслообразующие функции, т.е. не является ведущим [3, С. 49; 57].

При переходе заболевания в хроническую фазу у больных резко меняются общее расположение духа и поведение, суживается сфера интересов. Они часто целиком погружаются в болезненное состояние, становятся раздражающими, конфликтными. Все окружающее рассматривается с точки зрения того, помогает это процессу или лечение нет. Наступление этого периода можно считать началом перестройки мотивационной сферы личности. Первым сигналом этой перестройки есть возникновения нового за своим качеством эмоционального состояния. Новое, объективно измененное положение человека в окружающем мире, в социальной среде в этот период еще может быть неосознанное ею в полной мере. Однако это новое положение - положение хронически больного - находит отражение в непосредственной эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Таким образом, становление в структуре ВКБ ее эмоционального уровня является предвестником возможной стойкой перестройки всей мотивационной сферы [4, С. 99; 57].

Как указывают авторы, в дальнейшем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся лишь те события в окружающей среде, которые не противоречат новому смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Все обычные формы деятельности начинают при этом изменять свое внутреннее содержание, наполняясь другим, связанным с новым ведущим мотивом, содержанием. Так, даже работа, кроме возможности самореализации, достижение материального благосостояния, может стать способом отвлечения от болезни, занятие физкультурой - методом лечения, чтение - способом заполнения свободного времени и т.д. [1, С. 64].

Мотив сохранения жизни, который выделился в этот период, может вступить в противоречие с мотивами, которые действовали раньше. Если последние не могут быть включенные в систему мотива сохранения жизни, не могут выступать, как промежуточные цели для достижения этого нового ведущего мотива, они теряют свою побудительную силу. При этом лишается личностного содержания и деятельность, направленная на их реализацию. Круг актуальной деятельности суживается, теряет свой полимотивированный характер [10, С. 366-368].

Это лишь некоторые аспекты изменения мотивационной сферы личности для хронически больных.

Абрамова Г.С. и Юдчис Ю.А. отмечают ряд критериев, по которым личность больного определяется как измененная:

1 Изменение содержания ведущего мотива деятельности.

2Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка.

3Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4Сужение основного круга отношений человека с окружающим миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5Нарушение уровня критичности и самоконтроля [2, С. 96].

В патопсихологическом аспекте изменения личности могут оказываться в виде:

-изменений эмоциональной сферы,

-нарушений мотивационной сферы,

-нарушений отношения к себе и окружающей среды (нарушение критики, изменение подконтрольности),

-изменений активности (астенические черты или, напротив, нарастание стеничности, гипербулия) [10, С. 36-38].

Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют личность пациента, что это может быть использовано с диагностической целью (например, эпилептический характер в соединении с «концентрическим слабоумием») [3, С. 49].

Степень личностных изменений под влиянием одной и той же патологии может существенным образом отличаться через разные преморбидные особенности, возраст, социальное окружение в период болезни, после нее и т.п. [1, С. 64].

Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р.А. Лурия. Под «ВКБ» он предлагал понимать «всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самопереживание, его представление о своей болезни, о её причинах… - весь тот огромный мир больного, который складывается с довольно сложных составляющих восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [32, С. 182-183; 57, С. 166].

Настоящая ВКБ не всегда совпадает с жалобами больных и, конечно, часто не соответствует данным объективного обследования.

Сегодня ВКБ понимается как система психической адаптации, которая имеет в своей основе механизмы психологической защиты и копинг-поведения, которые формируются в защитных целях для снижения эмоциональной напряженности и преодоления трудностей, вызванных заболеваниям [32, С. 182-183].

ВКБ - сложное, структурированное образование, в котором Р.А. Лурия выделяет, по меньшей мере, 4 уровня отображения болезни:

1. Чувственный (сенситивный; уровень ощущений) - выражается в общности жалоб на самочувствие в целом. Необходимо учитывать, что субъективная оценка редко бывает адекватной; много тяжелых соматических заболеваний длительное время протекают бессимптомно, а при глубоких эмоциональных переживаниях возможно большое количество жалоб без объективной патологии [1, С. 64].

Немаловажное влияние на состояние здоровья оказывает культура. И.К. Золя исследовал ирландцев и итальянцев и выявил склонность первых к бедности жалоб и преимущественного отнесения их к глазам, ушам и горлу и склонность других к повышенному количеству жалоб и отнесению их к телу. Это связано с культурной ориентацией на основе жизненных проблем. Так экспрессивность итальянцев является психологической защитой, драматизацией, которая помогает им перебарывать ежедневные жизненные трудности [10, С. 36-38; 57, С. 167]. Культуре ирландцев присуще игнорировать негативные события, и подобная форма отрицания приводит к убогости симптомов и жалоб.

2. Эмоциональный - заключается в разных видах реагирования на проявление заболевания и его последствия. Основные типы эмоционального переживания болезни-депрессивный (угнетённость и пессимизм вследствие реальных или воображаемых потерь), фобичный (страхи и тревожные опасения, связанные с заболеванием), апатичный, гневный, дисфоричный.

3. Когнитивный (интеллектуальный) аспект ВКБ связанный с представлениями, знаниями больного о своём заболевании, о его причине (этиологическая концепция болезни) и возможные последствия.

Этиологическая концепция болезни может быть соматической или психогенной; она формируется у пациентов в ходе переработки им патологических ощущений и переживаний [10, С. 36-38].

Когнитивный компонент ВКБ включает также представление о собственных возможностях в борьбе с болезнью, а именно - локус контроль своего здоровья [1, С. 64].

4. Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ связан с перестройкой системы ценностных ориентаций, изменением поведения и способа жизни пациентов в связи с заболеванием. Он находит выражение в активности или пассивности индивида в переделке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремления к выздоровлению, в особенностях самооценки, в готовности придерживаться лечебных распоряжений и т.д. [2, С. 96].

На формирование внутренней картины болезни влияет целый ряд факторов.

Факторы, связанные с особенностями заболевания:

· острота и темп развития заболевания, другие клинические особенности;

· объективная тяжесть и объективный прогноз;

· наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и др.;

· потребность в уходе, помощи родственников и медперсонала.

Факторы, связанные с особенностями терапевтического процесса:

· характер проведенных лечебных мероприятий, их стоимость, болезненность и т.д.;

· характер взаимоотношений пациента с медперсоналом;

· необходимость хирургического вмешательства;

· необходимость стационарного лечения [13, С. 76-79].

Факторы, связанные с особенностями личности и социально-демографическим статусом пациента:

· преморбидные особенности личности больного (тревожность и мнительность со склонностью прибавлять малосущественным ощущениям и фактам чрезмерно большого значения, как правило, приводят к опасениям за результат болезни, которая перерастает в дальнейшем в неослабевающее напряженное ожидание фатального результата; истерические черты характера создают предпосылки для «отхода в болезнь», оптимизм и активность разрешают длительное время противостоять болезненной симптоматике; и т.д.); экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе, боль) менее интенсивно, чем интроверты;

· особенности индивидуального развития и воспитание (человек уже из детства видит, как болеют окружающие; страдая сама, она сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что она усвоила, наблюдая страдание других);

· интеллектуальное развитие больного;

· представления пациента о данном заболевании, которые имелись у него к началу болезни («семантика диагноза»);

· пол (женщины легче переносят боль, состояния продолжительной ограниченности или даже полного отсутствия движений);

· возраст больного (нозогенные реакции возникают достоверно чаще, чем в тех случаях, когда коронарная катастрофа возникшая в более поздние периоды жизни);

· социальное положение больного и характер изменений, который вносит у него заболевание (в сфере работы, общение, активного отдыха и др.);

· отношение к болезни родственников, друзей и товарищей по службе пациента [13, С. 76-79].

На начальных этапах заболевания, при резком ухудшении состояния здоровья мотив «сохранение жизни» актуализируется лишь периодически. В этой ситуации больные начинают ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни, активно обследоваться, искать новые методы лечения. Болезнь пока воспринимается как препятствие на пути достижения целей, и забота о своем здоровье в этот период объясняется необходимостью обеспечить продолжение обычной деятельности (работа, обучение).

Ситуационный мотив «сохранение жизни» не несет ещё смыслообразующие функции, т.е. не является ведущим. При переходе заболевания в хроническую фазу у больных резко меняются общее расположение духа и поведение, суживается сфера интересов. Они часто целиком погружаются в болезненное состояние, становятся раздражающими, конфликтными. Все окружающее начинает рассматриваться с точки зрения того, помогает это процессу или лечение нет. Наступление следующего периода можно считать началом перестройки мотивационной сферы личности [1, С. 64].

Первым сигналом этой перестройки станет возникновения нового по своему качеству эмоционального состояния. Новое, объективно измененное положение человека в окружающем мире, в социальной среде в этот период еще может быть неосознанное им в полной мере. Однако это новое положение - положение хронического больного - находит отражение в непосредственной эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Таким образом, становление в структуре ВКБ эмоционального уровня является предвестником возможной стойкой перестройки всей мотивационной сферы личности [32, С. 182-183].

В дальнейшем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся лишь те события в окружающей среде, которые не противоречат новому смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Все обычные формы деятельности начинают при этом изменять свое внутреннее содержание, наполняясь другим, связанным с новым ведущим мотивом, содержанием. Так, например, даже работа, может стать способом отвлечения от болезни, занятия физкультурой - методом лечения, чтение - способом заполнения свободного времени и т.д.[13, С. 76-79].

Мотив сохранения жизни, который выделился в этот период, может вступить в противоречие с мотивами, которые действовали раньше. Если последние не могут быть включенные в систему мотива сохранения жизни, не могут выступать, как промежуточные цели для достижения этого нового ведущего мотива, они теряют свою побудительную силу. При этом деятельность больного лишается личностного содержания и направляется на самореализацию. Круг актуальной деятельности суживается, теряется полимотивированный характер [19, С. 75-76].

Это наиболее характерные типы изменения мотивационной сферы личности для хронически больных.

Сформировался ряд критериев, по которым личность больного определяется как измененная:

· Изменение содержания ведущего мотива деятельности.

· Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка.

· Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

· Сужение основного круга отношений человека с окружающим миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

· Нарушение уровня критичности и самоконтроля [13, С. 76-79].

В патопсихологическом аспекте изменения личности могут оказываться в виде:

· изменений эмоциональной сферы,

· нарушений мотивационной сферы,

· нарушений отношения к себе и окружающей среды (нарушение и критики, изменение подконтрольности),

· изменений активности (астенические черты или, напротив, нарастание стеничности, гипербулия) [19, С. 75-76].

Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют личность пациента, что это может быть использовано с диагностической целью (например, эпилептический характер в соединении с «концентрическим слабоумием»).

Степень личностных изменений под влиянием одной и той же патологии может существенным образом отличаться через разные преморбидные особенности, возраст, социальное окружение в период болезни, после нее и т.п. [13, С. 76-79].

В клинико-психологической практике исследования ВКБ проводится путем сопоставления субъективных жалоб больного с объективными клиническими и экспериментально-психологическими данными. Однако следует помнить о возможностях симулятивных и диссимулятивных тенденций, вследствие чего высказывание больного в ходе обследования не будут отвечать его действительной оценке своего состояния. Выявлению таких тенденций может помочь учет не только результатов экспериментально-психологического обследования, но и поведения больного во время его проведения, в частности, отношение пациента к самой процедуре обследования (заинтересованное, отрицательное, безразличное), его стремление быстро и качественно управиться с тестовыми задачами, его оценка в конце исследования качества собственной работы [10, c. 366-368].

Как отмечает Р.А. Лурия «Относительно методики изучения внутренней картины болезни можно идти двумя разными путями. В процессе опрашивания врач может получить материал, что является результатом собственного вселения больному и, таким образом, совсем незаметно для себя получить не отображение того, что ощущает, испытывает и переживает больной, но то, что выхвачено из психики больного врачом самой постановкой вопроса. Итак, на место внутренней картины болезни встает ее артефакт, полученный влиянием врача на психику больного» [32, С. 182-183].

Другой путь - это когда врач сопоставляет результаты клинических исследований и путем синтеза старается получить правильное представление о сущности и динамике заболевания у больного. Свободное, совсем самостоятельное изложение ощущений, введенных в русло плановости подвергается критическому анализу. Для этого врач должен хорошо знать конституциональные, соматические и психические особенности своего больного, другими словами - его психофизический профиль.

Путь врача - это via di levare (путь скульптора, который вызывает к жизни статую, отсекая от бесформенной массы мрамора все лишнее), когда он из рассказа больного о внутренней картине болезни должен снять всю интеллектуальную часть ее и подвергнуть критическому анализу сензитивную ее часть. Таким образом, он получит проверенный материал для сопоставления клинической картины с данными клинического исследования и сможет составить синтетический диагноз, где представление о болезни будет гармонично слито с представлениями о больном, о его психофизическом профиле» [19, С. 75-76].

Изучение ВКБ должно проводиться во всех компонентах ее структуры: эмоциональном, когнитивном поведенческом. Необходимо, например, обратить особое внимание на наличие у больного тревожности и мнительности, присущей гипернозогнозичному типичному реагированию. Важную информацию дает и анализ мотивационной сферы личности пациента, тех изменений, которые возникли в ней с развитием заболевания и в ходе лечения. Благодаря этому мы можем судить о том, какую рану наносит болезнь жизни человека, а в результате - о его отношении к болезни и лечение. Изучаются также обычные для больного способы адаптации, реагирование, приспособление, которые могут иметь активный (попытки изменить ситуацию), пассивный (подчинении ситуации) и промежуточный (попытки изменить и ситуацию, и свою позицию) характер [10, С. 36-38].

1.2 Общая характеристика внутренней картины болезни

Существуют разные подходы к классификации типов ВКБ [33, С. 49-59; 23, С.184; 39, С. 144-154; 60, С. 263-273]. Однако большинство исследователей согласные с тем, что можно в первую очередь выделить адекватный и неадекватные типы. Критерием адекватности реакции личности на болезнь есть признания факта болезни, принятия вывода врача и сотрудничество с ним больного в проведении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, активность в борьбе с болезнью, стремление преодолеть ее или приспособиться к ней. Таким образом, главным критерием адекватности ВКБ есть характер ее излияния на ход лечения [35, С. 7-10].

Когнитивный компонент ВКБ адекватного типа может колебаться в широких границах - от некоторого занижения к завышению тяжести своего состояния. В целом, за этим показателем оценка больным своего состояния может колебаться от анозогнозии до гипернозогнозии. Термин «анозогнозия» был предложен французским невропатологом Ж. Бабинским для описания больных, что вели себя так, будто бы ничего не знали о заболевании, которое имелось у них (паралич). Относительно ВКБ этот срок используют для обозначения неадекватной личностной реакции на болезнь, возражение ее наличия или значительного уменьшения ее весы, невнимательности к своему состоянию. С анозогнозией часто встречаются при трудных, опасных заболеваниях, которые дают основание думать о ее связи с таким механизмом психологической защиты, как вытеснение. Кроме того, эйфорично-анозогнозическое состояние больного может быть результатом гипоксии или интоксикации головного мозга при некоторых соматичних заболеваниях [19, С. 75-76].

На другом полюсе - находится гипернозогнозическое отношение к заболеванию - субъективная переоценка объективных соматичних расстройств. Обычно она сопровождает резко возникшие заболевания, которые внезапно нарушают жизненный уклад больного, однако решающим фактором ее развития, очевидно, является приморбитные особенности личности пациента. Гипернозогнозия, как правило, коррелирует с экстернальним локусом контроля [35, С. 7-10].

Типы отношения к болезни могут быть следующими:

Типы реагирования с минимальной личностной и социальной дезадаптацией.

1. Гармонический - трезвая оценка своего состояния, стремление оказывать содействие успеху лечения и не обременять других лишними тягостями ухода за собой. Перестройка системы жизненных ориентаций, адекватная весу и прогнозу заболевания.

2. Эргопатический - углубление от болезни в работу, стремление во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и вследствие этого - выборочное отношение к лечению. Этот тип ВКБ обычно связан с интернальным локусом контроля.

3. Анозогнозичный - возражение факта болезни, отбрасывание мыслей о ней, приписывании ее проявлений случайным обстоятельствам и потому - отказ от обследования и лечение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само всё обойдётся». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, который пагубно обозначается на течении болезни. Вариантом этого типа ВКБ является эйфоричный (необоснованно повышенное расположение духа) [12, С. 96].

Типы реагирования с интрапсихической направленностью:

4. Тревожный - беспокойство и мнительность относительно течения и результата болезни, эффективности и безопасности лечения. Поиск новой «авторитетной» информации о болезни и способах лечения. Интерес к объективным данным о болезни (результаты анализов, выводы специалистов), предоставление преимущества слушанию высказываний других, чем без конца предъявлению своих жалоб. Вариант - обсесивно-фобический тип - тревожная мнительность, прежде всего, касается нереальных, маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы [35, С. 7-10].

5. Ипохондрический - сосредоточение на болезненных ощущениях, стремление активно предъявлять жалобы и в меньшей степени, чем при тревожном типе, искать мысли других. Амбивалентность относительно лечения: желание лечиться объединяется с преувеличением побочных действий лекарст.

6. Неврастенический - раздражающая слабость: гиперстезия, нетерпеливость, несдержанность оказываются аффективными вспышками, которые завершаются раскаянием.

7. Меланхолический - пессимизм, неверье в благоприятный исход лечения; депрессивное состояние вплоть до суицидальных попыток.

8. Апатический - безразличие к судьбе окружающих и своей судьбы, ко всему, что было значимо раньше. Пассивная подчинённость при настойчивых требованиях окружающих.

Типы реагирования с интерпсихической направленностью:

9. Сенситивный - озабоченность неблагоприятными социальными следствиями заболевания: сплетнями, насмешками, опасением, отвращением и т.д. Опасение стать бременем и потому ощутить недоброжелательное отношение близких.

10. Эгоцентрический - «углубление в болезнь». Демонстрация своих страданий с целью привлечения внимания и получение особого статуса (вторичной выгоды).

11. Паранойяльний - уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого намерения и потому - подозрительность к лекарствам и процедурам, обвинение в адрес медперсонала.

12. Дисфоричний - угрюмо-озлобленное расположение духа, зависть и ненависть к здоровым, вспышки гнева, подозрительность, деспотизм.

Клинически ВКБ представляет собой комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов, которые в ряде случаев может усложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных и реабилитационных мероприятий. Дезадаптивная ВКБ может быть источником низкого комплаенса и как следствие - стойкой инвалидизации больного. За данными Б.Д. Карвасарского, приблизительно в 60% пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни. Поэтому психокорекционное влияние при неадекватной ВКБ - неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий [35, С. 7-10].

Вторым фактором, который определяет важность учета ВКБ, является ее частый искажающий влияние на оценку объективного состояния больного на протяжении обследования. Врач, который не учитывает это, может быть введен в заблуждение достатком или, напротив, отсутствием жалоб, а также их характером [12, С. 96].

1.3 Туберкулез и его формы

Туберкулез представляет собой весьма специфический инфекционный процесс, возникающий в результате воздействия на организм человека туберкулезной палочки или, как ее еще называют, палочки Коха. Виды проявления данной патологии могут быть весьма разнообразными. Прочитав информацию, представленную в данной статье, Вы сможете ознакомиться с классификацией разнообразных форм данного заболевания. Сразу же отметим, что от формы данной патологии напрямую зависит как тип лечения, так и прогноз заболевания, риск для жизни пациента, а также многие другие факты. Одновременно, сведения относительно особенностей тех или иных форм туберкулеза дадут человеку возможность гораздо лучше понять процесс развития данного недуга, а также сложность его течения.

Основные классификации туберкулеза:

На сегодняшний день выделяют многочисленные варианты классификации данной патологии.

Закрытый и открытый туберкулез: Общеизвестным фактом принято считать то, что данное заболевание носит инфекционный характер, и, как и при других патологиях такого же характера, люди, страдающие от туберкулеза, могут быть как незаразными, так и заразными. Если сравнивать данную патологию с некоторыми другими инфекционными недугами, сразу же можно подметить, что в случае, к примеру, гепатита В, либо С пациент является заразным на протяжении всего заболевания, а вот в случае туберкулеза в определенные периоды развития данной патологии пациент может быть как заразным, так и незаразным. Следует отметить еще и тот факт, что заразность больного зависит еще и от эффективности курса терапии, который был прописан ему врачом. Термином «открытый туберкулез» обозначают состояние, при котором пациент выбрасывает в окружающую среду палочки Коха. Данный термин используют, как правило, для обозначения туберкулеза легких, при наличии которого происходит выброс туберкулезной палочки при отхаркивании мокроты и кашле. Открытую форму данной патологии именуют также ТБ+ либо БК+ - это указывает на тот факт, что во время исследования мазка мокроты под микроскопом удается выявить БК - бациллы Коха, а также ТБ - туберкулезные бациллы. На сегодняшний день выделяют также такие формы данной патологии как ТБ-форма либо БК-форма. Данное формы указывают на тот факт, что больной не является заразным, то есть он не выбрасывает в окружающую среду возбудителей данной патологии. Термин «закрытый туберкулез» применяется нечасто.

Туберкулез легких. Внелегочный туберкулез. Туберкулез внутренних органов.

Туберкулез легких - представляет собой инфекционное заболевание, при котором инфекционный процесс наблюдается непосредственно в области легких. Данную патологию принято считать самой распространенной формой данного заболевания, несмотря на это, довольно часто наблюдается инфицирование и других органов, а также кожного покрова, костей и суставов. Обратим внимание на тот факт, что поражение других внутренних органов данными микробами происходит из-за перемещения инфекции из области легких с током лимфы либо крови. Если полагаться на месторасположение инфекционного процесса, то сразу же можно выделить такие формы данного инфекционного недуга как:

Туберкулез кишечника - сопровождается инфицированием кишечных стенок, а также брыжейки и лимфатических узлов, которые окружают данный орган. Данная патология может возникнуть в результате потребления в пищу продуктов питания, которые были заражены палочкой Коха. Это может быть, к примеру, коровье молоко. Так как данное заболевание очень часто сопровождается симптомами схожими с признаками других патологий, это не дает возможности врачам-специалистам своевременно выявить и вылечить его.

Туберкулез костей и суставов - довольно распространенная форма данной патологии. В большинстве случаев воспалительный процесс завладевает позвонками, а также такими крупными трубчатыми костями как кости голени и бедра. Данное заболевание принято считать следствием распространения инфекционного процесса из другого участка человеческого организма. Данная патология способна также весьма длительный промежуток времени протекать бессимптомно. Чаще всего ее удается выявить из-за спонтанного перелома кости.

Туберкулез органов мочеполовой системы и половых органов: в большинстве случаев поражению подвергаются почки, причем обе одновременно. Из-за воспалительного процесса данные органы претерпевают ряд разрушений, что приводит к тому, что человек их теряет. Инфицирование мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и мочеточников, как правило, является следствием туберкулеза почек. При наличии инфекционного процесса данные органы мочевыделительной системы деформируются, что в конечном итоге способствует развитию различных нарушений половой работоспособности, а также процесса выведения мочи.

Туберкулез половых органов у сильной половины человечества развивается, поражая как семявыводящие протоки, так и предстательную железу, а также яички. У представительниц слабого пола инфекционный процесс может расположиться как в полости матки, так и в яичниках либо маточных трубах.

Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы представляет собой весьма опасную форму данного заболевания, которая в большинстве случаев возникает из-за распространения инфекционного процесса из области легких. Не зря данную патологию относят к числу осложнений легочного туберкулеза. В случае поражения спинного либо головного мозга, то есть центральной нервной системы отмечаются весьма серьезные нарушения неврологического плана, схожие с проявлениями других патологий. Туберкулез кожи - может возникнуть как при контакте кожи человека с туберкулезной палочкой, так и на фоне распространения инфекционного процесса из другого участка организма.

Из всего вышеизложенного становится ясно, что туберкулез может паражать не только отдельные органы, но и целые системы организма. Данное заболевание коварно и тяжело поддется лечению, но при высоком комплаенсе лечение может стать более эффективным и облегчить ход болезни многим пациентам. Наличие доверительных отношений с лечащим врачом - это один из первых шагов на пути к выздоровлению [64].

Туберкулез - длительно текущее заболевание, меняющее жизненные планы, перспективу на будущее, приносящие больному человеку определенные сложности и целый ряд эмоций. Туберкулез ухудшает взаимоотношения больного человека с близкими и окружающими, у части приводит к изменению семейного положения - распаду семьи, хотя больным людям особенно необходима моральная поддержка близких. Эта болезнь реально ограничивает контакты, снижает социальный и материальный статус, приводит к потребности к финансовой поддержке, сужает круг интересов, резко нарушает жизненные планы…[12, С. 96].

В процессе лечения туберкулеза легких, как и любого другого заболевания, могут проявляться психологические факторы, определяющие успешность терапии: информация, эмоциональная поддержка, ожидания, сходство позиций психотерапевта или психолога и больного относительно болезни и лечения. Эти факторы отражают особенности психотерапевтического процесса. Многие тяжёлые соматические заболевания сопровождаются теми или иными нервно-психическими нарушениями, что не редко затрагивают сферу личности больного [35, С. 7-10].

В значительной степени это относится к туберкулёзу лёгких: «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех её проявлениях играла такую роль, как при этом заболевании». Нарушения проявляются повышенной чувствительностью и раздражительностью, снижением работоспособности, неустойчивостью настроения, фобиями, депрессия, переходящей на более поздних этапах заболевания в эйфорию. Отличается также ослаблением памяти и интеллекта, эпизодические галлюцинации, склонность к резонерству, патологическая замкнутость [12, С. 96].

Большое место в психологической картине при туберкулёзе занимает ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения социальной дезадоптацией: асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям. Больных туберкулезом отличают также дефекты в адаптивной системе: общая плохая приспособляемость, недостаточная устойчивость структуры личности со снижением способности противодействия, дезорганизующим явлениям - импульсивности, влечениям, неосознанная тенденция трансформировать психическую напряженность в условиях стресса в соматические симптомы как средство снятия психической напряженности [35, С. 7-10].

Факторы, которые способствуют в Украине распространению туберкулеза:

· Экономический кризис.

· Сокращение финансирования на нужды здравоохранения.

· Трудности в получении медпомощи социально впечатлительными группами населения (бездомные, мигранты, беженце, освобождении осужденные, лица, которые живут далеко от лечебных учреждений и др.).

· Миграция населения из стран с неблагоприятной ситуацией с туберкулезом.

· Социальный кризис (безработицу, алкоголизм, наркомания, табакокурение, бедность, стрессы).

· Нарастание эпидемии ВИЧ-инфекции.

· Отсутствие настороженности медицинских работников общей лечебной сети относительно туберкулеза.

· Отсутствие действенного механизма принудительного лечения.

· Распространение туберкулеза с множественной стойкостью к лекарству [19, С. 75-76].

Выводы к разделу 1

Анализ литературных источников по проблеме взаимосвязи восприятия своей болезни больными и особенностей процесса выздоровления позволяет сделать следующие выводы:

1. В исследованиях внутренней картины болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть восприятие своей болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

2. Внутреннюю картину болезни формируют психологические особенности пациентов (мотивационная направленность, ценности, интеллектуальные особенности, эмоции и т.д.). Авторами предлагаются различные классификации типов восприятия пациентами своей болезни. У каждого пациента преобладает тот или иной тип, но все авторы сходятся во мнении, что конструктивные типы отношения к болезни способствуют скорейшему выздоровлению, а при деструктивных типах восприятия своей болезни процесс выздоровления затормаживается, чаще возникают проблемы физиологического и психологического характера.

Клинически ВКБ представляет собой комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов, которые в ряде случаев может усложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных и реабилитационных мероприятий. Дезадаитивная ВКБ может быть источником низкого комплаенса и как следствие - стойкой инвалидизации больного. За данными Б.Д. Карвасарского, приблизительно в 60% пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни. Поэтому психокорекционное влияние при неадекватной ВКБ - неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий [35, С. 7-10].

Вторым фактором, который определяет важность учета ВКБ, есть ее частый искажающий влияние на оценку объективного состояния больного на протяжении обследования. Врач, который не учитывает это, может быть введенный в заблуждение достатком или, напротив, отсутствием жалоб, а также их характером [12, С. 96].

3. Большое место в психологической картине при туберкулёзе занимает ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения социальной дезадоптацией: асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям [35, С. 7-10].

4. Восприятие пациентами своей болезни, точнее преобладающий тип восприятия оказывает непосредственное влияние на процесс выздоровления.

РАЗДЕЛ 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ, МЕТОДОВ И ВЫБОРКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и методы исследования

При выборе комплекса методик, которые могут быть использованы для исследования соматических больных, должны быть учтены следующие принципы:

1. Относительная простота применяемых методик.

2. Быстрота их проведения.

3. Полнота изучения исследуемого явления.

4. Взаимная дополняемость применяемых методик.

5. Высокая суммарная валидность.

6. Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Безусловно, главной задачей экспериментально-психологического исследования соматических больных является изучение их «внутренней картины болезни», её гносеологического и эмоционального компонентов.

Причём, если первый представляет собой умозаключения больного, продукт его логической переработки информации о болезни, полученной из разных источников, то второй -- проявляется эмоциональными реакциями страха и тревоги.

Для изучения оценки больными своего самочувствия, активности и настроения были использованы:

1. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) (Приложение Б);

2. Для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния больных -- шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированную Ю.Л. Ханиным (1978) (Приложенние Б);

3. Опросник для оценки депрессии у пациента (можно использовать как массовый скрининг) разработанный для врачей-фтизиатров (Приложенеие Б);

4. Для определения особенностей реагирования больных на заболевание мы рекомендуем личностный опросник Бехтеревского института -- ЛОБИ (А.Е. Личко, 1983; Л.И. Вассерман и др., 1987) (приложение Б).

2.2 Характеристика выборочной совокупности и базы исследования

Исследование проводилось на базе Коммункально-лечебное профилактическое учреждение «Областная клиническая туберкулезная больница» г. Донецка.

Основной вид деятельности - оказание специализированной стационарной и консультативной медицинской помощи. Кроме того, в функции ОКТБ входят организационно-методическое руководство фтизиатрической службой области, систематический анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективности проводимых мероприятий.

На территории больницы расположены кафедра фтизиатрии и пульмонологии Донецкого Национального медицинского университета им.М. Горького и областная межрайонная фтизиатрическая МСЭК. В составе ОКТБ функционирует диспансерное отделение, оказывающее консультативную помощь специалистами различных направлений (легочной туберкулез, фтизиохирургия, фтизиопедиатрия, фтизиоортопедия, фтизиоурология, фтизиогинекология, фтизиоофтальмология). Отделение, рассчитаное на 100 посещений в день, фактически обслуживает более 120-130 человек. Также в составе больницы функционируют рентгенологическое отделение; лаборатория, прошедшая международную сертификацию в Германии и выполняющая функции референс-лаборатории; служба ЛФК; кабинет функциональной диагностики; кабинет УЗИ; физиотерапевтическое отделение и еще ряд узконаправленных подразделений. В год стационар ОКТБ обслуживает более 2,5 тысяч пациентов. Коечный фонд больницы на сегодняшний день составляет 705 единиц, в его составе 5 терапевтических туберкулезно-легочных отделений разной направленности (стационары для пациентов области, диагностические койки, отделение для больных мультирезистентными формами туберкулеза). В составе терапевтической службы развернуты и функционируют единственные в области 20 коек для больных с туберкулезным поражением вещества и оболочек головного мозга. Также имеется детское отделение на 60 коек, куда госпитализируются маленькие пациенты из всех городов и районов области. Специализированная хирургическая помощь больным туберкулезом в области оказывается только на базе ОКТБ. В структуре больницы функционируют 2 отделения соответствующего профиля: легочно-хирургическое и отделение для больных внелегочными формами туберкулеза, а также анестезиологическое отделение с койками для интенсивной терапии. Больница активно сотрудничает с благотворительными и другими негосударственными организациями, в частности с Благотворительным Фондом Р.Ахметова «Развитие Украины» (БФРУ).

Выборка сформирована из 30 пациентов, которые находяться на закрытом стационарном лечении до наступления стойкой ремиссии или выздоровления.

Возраст больных: от 25 до 50 лет.

Гендерный состав: 53,3 % женщин и 46,6 % мужчин.

Все пациенты работающие: 48,8 % - служащие, остальные 41,2 % - рабочие.

Все участники выборки поступили в стационар со следующими симптомами: припухание в лимфатических узлах и легких. У всех была положительная реакция на туберкулин, субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных лимфатических узлов, умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышеное СОЭ (скорость оседания эритроцитов), а также белковые фракции сыворотки крови.

Всем больным были проведены стационарное медикаментозное лечение закритого типа до наступления стойкой ремиссии или выздоровления.

В амбулаторный период проводилось усиленное наблюдение за больными, т.к. выздоровление зависит от общего состояния больного - состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени интоксикации, возраста больного, сопутствующих заболеваний, а так же психологического состояния, наличия тревоги, беспокойства, и других проявлений.

Таким образом, в выборку вошли 30 человек с однотипным діагнозом - туберкулез, а критерием для деления на группы послужила открытая и закрытая форма туберкулеза. Следовательно испытуемыми группы А стали пациенты с закрытой формой туберкулеза, а группы В - пациенты с открытой формой туберкулеза.

Методы исследования:

1) Анализ амбулаторных карт. Цель -- исследование комплекса лабораторных результатов, динамики течения болезни. Для каждого пациента фиксировались следующие данные:

a) бактериовыделение;

б) первичность заболевания;

2) Тестирование. Цель -- диагностика типа восприятия своей болезни больными.

3) Методы статистической обработки результатов. Цель -- сравнение особенностей течения психологического восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза в зависимости от типов восприятия больными своей болезни.

Методы описания: Median - медиана; Mode - мода; Min - минимальное значение по шкале; Max - максимальное значение по шкале; Std.Dev.- стандартное отклонение; Mean 1 - среднее по группе А; Mean 2 - среднее по группе В; t-value - критерий Стьюдента; df - степень свободы; p- уровень достоверности.

Выводы к разделу 2

Во втором разделе была проведена подборка диагоностического материала для реализации цели и задач данной дипломной работы. Были учтены необходимые принципы исследования соматических больных (относительная простота применяемых методик; быстрота их проведения; полнота изучения исследуемого явления; взаимная дополняемость применяемых методик; высокая суммарная валидность).

Главной задачей экспериментально-психологического исследования соматических больных выделено изучение их «внутренней картины болезни», её гносеологического и эмоционального компонентов.

Из рассмотренных методик для изучения оценки больными своего самочувствия, активности и настроения было выбрано 4:

1. тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), основанный на принципах полярных профилей Ч. Осгуд -- СДФ (В. А. Доскин и др.,1975) [64, С. 141-146];

2. для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния больных -- шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C. D. Spielberger), адаптированную Ю. Л. Ханиным (1978) [65];

3. опросник для оценки депрессии у пациента (можно использовать как массовый скрининг) разработанный для врачей-фтизиатров [66];

4. для определения особенностей реагирования больных на заболевание - личностный опросник Бехтеревского института -- ЛОБИ (А. Е. Личко, 1983; Л. И. Вассерман и др., 1987) [67].

РАЗДЕЛ 3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВОСПРИЯТИЯ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

3.1 Психологические особенности внутренней картины болезни у пациентов с закрытой формой туберкулеза (Группа А)

Результаты исследования по методике ЛОБИ группы больных туберкулезом с закрытой формой приведены в таблице 3.1

Таблица 3.1.

Вывод по результатам методики:

Типы отношений к болезни:

· Гармоничный (Г) - 8 человек (53,3 %)

· Неврастенический (Н) - 1 человек (6,7 %)

· Обсессивно-фобический (О) - 2 человека (13,3 %)

· Эйфорический (Ф) - 3 человека (20,0 %)

· Эргопатический (Р) - 1 человек (6,7 %)

Результаты исследования по методике САН

· По шкале самочувствие:

Низкий показатель - 9 человек (60,0 %)

Нормальный - 6 человек (40,0 %)

· По шкале активность:

Низкий -5 человек (33,3 %)

Нормальный - 10 человек (66,7 %)

· По шкале настроение:

Низкий - 6 человек (40,0 %)

Нормальный - 9 человек (60,0 %)

Низкие показатели по 3 шкалам у 4 человек (26,7 %)

Результаты методики приведено в таб. 3.2.

Таблица 3.2.

Результаты исследования по методике «Шкала Ситуативной тревожности»

· Ситуативная тревожность:

Слабый показатель - 2 человек (13,3 %)

Умеренный - 8 человек (53,3 %)

Высокий - 5 человек (33,3 %)

· Личностная тревожность:

Слабый показатель -0 человек (0 %)

Умеренный - 10 человек (66,7 %)

Высокий - 5 человек (33,3 %)

· По 2 шкалам

Умеренный - 11 человек (73,3 %)

Высокий - 4 человек (26,7 %)

Результаты представлены в таб. 3.3.

Таблица 3.3

Результаты исследования по методике «Опросник для оценки депрессии у пациентов»

· Легкая депрессия - 1 человек (6,7 %)

· Состояние без депресии - 14 человек (93,3 %)

Результаты представлены в таб. 3.4.

Таблица 3.4

Вывод: По результатам диагностики восприятия болезни у пациентов закрытой формы туберкулеза, были выделены 2 основные группы:

· группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту - 66,7 % (10 человек)

· группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту -- 33,3 % (5 человек)

3.2 Психологические особенности внутренней картины болезни у пациентов с открытой формой туберкулеза (Группа В)

Результаты исследования за методикой ЛОБИ приведены в таблице 3.5.

Вывод по результатам методики:

Типы отношений к болезни:

· Гармоничный (Г) - 11 человек (73,3 %)

· Апатический (А) - 1 человек (6,7 %)

· Эйфорический (Ф) - 2 человек (13,3 %)

· Эргопатический (Р) - 1 человек (6,7 %)

Таблица 3.5

Результаты исследования методикой САН

· По шкале самочувствие:

Низкий показатель - 9 человек (60,0 %)

Нормальный - 6 человек (40,0 %)

· По шкале активность:

Низкий - 10 человек (66,7 %)

Нормальный - 5 человек (33,3 %)

· По шкале настроение:

Низкий - 6 человек (40,0 %)

Нормальный - 9 человек (60,0 %)

· Низкие показатели по 3 шкалам у 6 человек (40,0 %)

· Нормальные - 9 человек (60,0 %)

Результаты приведено в таб. 3.6.

Таблица 3.6

Результаты исследования методикой «Шкала Ситуативной тревожности»

· Ситуативная тревожность:

Слабый показатель - 3 человек (20,0 %)

Умеренный - 3 человек (20,0 %)

Высокий - 9 человек (60,0 %)

· Личностная тревожность:

Слабый показатель - 2 человек (13,3 %)

Умеренный - 6 человек (40,0 %)

Высокий - 7 человек (46,7 %)

· По 2 шкалам

Слабый - 3 человек (20,0 %)

Умеренный - 3 человек (20,0 %)

Высокий - 9 человек (60,0 %)

Результаты представлены в таб. 3.7.

Таблица 3.7

Результаты исследования методикой «Опросник для оценки депрессии у пациентов»

· Легкая депресия - 2 человек (13,3 %)

· Состояние без депресии - 13 человек (86,7 %)

Результаты представлены в таб. 3.8.

Таблица 3.8

Вывод:

По результатам диагностики восприятия болезни пациентов открытой формы туберкулеза, обследованных в условиях стационарного периода, были выделены 2 основные группы:

· группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту -- 40 % (6 человек)

· группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту -- 60 % (9 человек).

Результати статистического анализа описательной статистики представлены в таблице 3.9 - больные с закрытой формой (Группа А), в таблице 3.10 - больные с открытой формой (Группа В).

Вывод:

По результатам диагностики восприятия болезни пациентов, обследованных в лечебный период, были выделены 2 основные группы:

· группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту (гармоничный, эргопатический и анозогнозический тип) -- 33,3 %

· группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту (тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический тип) -- 66,7 %

Таблица 3.9

Условные обозначения

Median - медиана; Mode - мода; Min - минимальное значение по шкале; Max - максимальное значение по шкале; Std.Dev.- стандартное отклонение.

Таблица 3.10

Условные обозначения

Median - медиана; Mode - мода; Min - минимальное значение по шкале; Max - максимальное значение по шкале; Std.Dev.- стандартное отклонение.

3.3 Анализ сравнения результатов психологических особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза

Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 3.11 и на рисунке 3.11 (Приложение А)

Таблица 3.11

Условные обозначения:

Mean 1 - среднее по группе А

Mean 2 - среднее по группе В

t-value - критерий Стьюдента

df - степень свободы

p- уровень достоверности

Из таблицы видно, что группа пациентов с закрытой формой туберкулеза (Группа А) доставерно отличается от группы пациентов с открытой формой туберкулеза (Группа В) по таким параметрам:

Группа А:

По результатам диагностики восприятия болезни пациентов закрытой формы туберкулеза, были выделены 2 основные группы:

· группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту - 66,7 %

· группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту -- 33,3 %

По результатам диагностики методикой САН:

· шкала самочувствие - низкие показатели 60,0 %, нормальные - 40,0 %

· шкала активность - нормальные 66,7 %

· шкала настроения - нормальные 60,0 %

По результатам диагностики методикой «Шкала Ситуативной тревожности»

· Ситуативная тревожность:

Слабый показатель - 13,3 %

Умеренный - 53,3 %

Высокий - 33,3 %

· Личностная тревожность:

Слабый показатель - 0 %

Умеренный - 66,7 %

Высокий - 33,3 %

· По 2 шкалам

Умеренный - 73,3 %

Высокий - 26,7 %

По результатам диагностики методикой «Опросник для оценки депрессии у пациентов»

· Легкая депрессия - 6,7 %

· Состояние без депресии - 93,3 %

Группа В:

· группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту -- 40 %

· группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту -- 60 %

По результатам диагностики методикой САН:

· шкала самочувствие - низкие показатели 60,0 %,

· шкала активность - низкие 66,7 %

· шкала настроения - нормальные 60,0 %

По результатам диагностики методикой «Шкала Ситуативной тревожности»

· Ситуативная тревожность:

Слабый показатель - 20,0 %

Умеренный - 20,0 %

Высокий - 60,0 %

· Личностная тревожность:

Слабый показатель - 13,3 %

Умеренный - 40,0 %

Высокий - 46,7 %

· По 2 шкалам

Слабый - 20,0 %

Умеренный - 20,0 %

Высокий - 60,0 %

По результатам диагностики методикой «Опросник для оценки депрессии у пациентов»

· Легкая депресия - 13,3 %

· Состояние без депресии - 86,7 %

· по шкале ипохондрический тип отношения к болезни (t=-2,11; df=28; p?0,05)

· по шкале меланхолический тип отношения к болезни (t=-2,55; df=28; p?0,05)

· по шкале эгоцентрический тип отношения к болезни (t=2,81; df=28; p?0,01)

· по шкале эйфорический тип отношения к болезни (t=2,56; df=28; p?0,05)

· по шкале настроения (t=-2,06; df=28; p?0,05)

Таким образом, исследование, проведенное в период стационарного лечения пациентов с диагнозом туберкулез позволило сделать вывод о том, что психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза достоверно отличаются.

Выводы к разделу 3

Проведенное экспериментальное исследование восприятия своей болезни пациентами в закрытом стационарном отделении до наступления стойкой ремиссии и его влияния на процесс выздоровления в стационарный период позволило сделать следующие выводы:

1. По результатам диагностики восприятия болезни пациентов, обследованных, были выделены 2 основные группы: группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту (гармоничный, эргопатический и анозогнозический тип) -- 33,3 % и группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту (тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический тип) -- 66,7 %

2. При анализе влияния восприятия болезни виявлено, что при типах восприятия болезни по адаптивному варианту, у больных организм восстанавливается быстрее, чем у больных с деструктивным восприятием болезни. Это проявляется в более ранней нормализации температуры тела, в бодром самочувствии и хорошем настроении. В отличие от них у больных с типами восприятием болезни по дезадаптивному варианту температура держалась значительно дольше, от больных было больше жалоб на плохое самочувствие;

3. По результатам проведенного исследования были сформулированы рекомендации медицинскому персоналу, клиническим психологам и самим больным с целью оптимизации психологического состояния пациентов (Приложение В).

ВЫВОДЫ

Учитывая актуальность, практическую значимость и недостаточную разработанность проблемы, была выбрана тема исследования: «Психологические особенности восприятия болезней у пациентов с различной формой туберкулёза».

Цель работы - изучение особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулёза.

В процессе исследования была частично потверждена выдвинутая гипотеза, что психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза достоверно отличаются.

Анализ литературных источников по проблеме взаимосвязи восприятия своей болезни больными и особенностей процесса позволяет сделать следующие выводы:

1. Восприятие своей болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

2. Внутреннюю картину болезни формируют психологические особенности пациентов (мотивационная направленность, ценности, интеллектуальные особенности, эмоции и т.д.). Конструктивные типы отношения к болезни способствуют скорейшему выздоровлению, а при деструктивных типах восприятия своей болезни процесс выздоровления затормаживается, чаще возникают проблемы физиологического и психологического характера.

3. Клинически ВКБ представляет собой комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов, которые в ряде случаев может усложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных и реабилитационных мероприятий. Дезадаитивная ВКБ может быть источником низкого комплаенса и как следствие - стойкой инвалидизации больного.

4. Большое место в психологической картине при туберкулёзе занимает ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

5.Восприятие пациентами своей болезни, точнее преобладающий тип восприятия оказывает непосредственное влияние на процесс выздоровления.

6.Проведенное экспериментальное исследование восприятия своей болезни пациентами в закрытом стационарном отделении до наступления стойкой ремиссии и его влияния на процесс выздоровления в стационарный период позволило сделать следующие выводы:

- По результатам диагностики восприятия болезни пациентов, обследованных, были выделены 2 основные группы: группа пациентов с типами восприятия болезни по адаптивному варианту (гармоничный, эргопатический и анозогнозический тип) -- 33,3 % и группа пациентов с восприятием болезни по дезадаптивному варианту (тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический тип) -- 66,7 %

- При анализе влияния восприятия болезни выявлено, что при типах восприятия болезни по адаптивному варианту, у больных организм восстанавливается быстрее, чем у больных с деструктивным восприятием болезни. У больных с типами восприятием болезни по дезадаптивному варианту восстановление проходило значительно дольше, от больных было больше жалоб на плохое самочувствие;

- По результатам проведенного исследования были сформулированы рекомендации медицинскому персоналу, клиническим психологам и самим больным с целью оптимизации психологического состояния пациентов (Приложение В).

Таким образом, учет психологии конкретного больного, сознания и чувства болезни, их влияния на личность в целом, обратного воздействия личности на психофизиологическое состояние -- все это необходимо врачу не для абстрактного констатирования, а для действенной и эффективной организации лечебного режима, управления поведением и образом жизни больного в интересах его скорейшего выздоровления и возвращения к нормальной трудовой деятельности.

Таким образом, задачи исследования выполнены, цель достигнута гипотеза частино подтверждена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М.: Геррус, 2000. - 296 с.

2. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М.: Кафедра-М, 1998. - 285 с.

3. Александров. А.А., Исурина Г.Л., Кайданова Е.В., Чехлатый Е.М. - Психологические аспекты неврозов // из книги: Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. / под общей редакцией М.М. Кабанова. - Спб.: изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. - 1994. - 238с.

4. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.

5. Березин Ф.Б. Психическая и психофизическая адаптация человека. - Л.: Наука, 1998. - 269с.

6. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. // Российский медицинский журнал. - 1998. - № 2. - с. 4-9.

7. Березин Ф. Б., Мирошников М. П.. Рожанец Р. В. Методика многопрофильного исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.

8. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 376 с.

9. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций. - М.: Российское педагогическое агентство, 1998. - 263 с.

10. Валиев Р. Ш., Смирнов Г. А. Отношение к своей болезни пациентов с туберкулезом легких и его коррекция в процессе лечения // Казанский медицинский журнал, - 1998. - № 5. - С. 36-3гл8.

11. Валиев Р. Ш. Отклонения в нервно-психической сфере у больных туберкулезом легких и их коррекция в процессе лечения //Казанский медицинский журнал, 1998. № 4. С. 288-290.

12. Волков В.Т., Стредис А.К. и др. Личность пациента и болезнь. - Томск: Класс, 2000. - 328 с.

13. Галунов В. И., Манёров В. X., Устинович Е. А. Факторно-аналитическое исследование структуры личностного теста. -- В кн.: Психологические методы исследования личности в клинике. Л., 1978. С. 76-79.

14. Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

15. Елькин И.О., Блохина С.И., Егоров В.М. Операционный стресс, общая анастезия и высшие психические функции. - Екатеринбург: Клен, 2008. - 200 с.

16. Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др. Патологическая физиология. Учебник для студентов мед. Вузов. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 640 с.

17. Зайцев В.П., Храмелашвили В.В. Проблема мотивации больных ишемической болезнью сердца к участию в программе вторичной психопрофилактики // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. - Л.: ЛГУ, 1990. С. 16-21.

18. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983, - 309 с.

19. Куничкина С. А., Ильницкий И. Г., Ладный А. Я., Полищук Е. С., Стеблецов Д. В., Богута Х. Р., Боднар Р. Н. Психологические особенности больных хроническим деструктивным туберкулезом легких // Врачебное дело, 1990. № 5. С. 75-76.

20. Каган В.Е. Практическая психология для психологов и врачей: Обучающий тестовый контроль: учеб. Пособие. - М. : Смысл : Акад. Проект, 2000. - 807 с.

21. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М.: Медицина, 1996. - 342 с.

22. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. - Спб.: Питер, 2006. - 959 с.

23. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. - Л.: Медицина, 1980. -- 184 с.

24. Коблер-Росс. О смерти и умирании. - Киев: София, 2001 - 320 с.

25. Косырев В.Н. Клиническая психология. Учебно-методический комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологи. - Тамбов: ТГУ, 2003. - 124 с.

26. Краткая медицинская энциклопедия. / Гл. ред. В.И. Покровский: в 2 т. 3-е изд. М.: Мед. энциклопедия, Крон-Пресс, 1999. - 608 с.

27. Лазарус Р. Эмоция как процесс защиты // Психология эмоций /Под ред. Вилюнаса В. К. - СПб.: Питер, 2006. - С. 225-227.

28. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. - М.: Медицина, 2007. - 416 с.

29. Личко А. Е., Иванов Н. Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Невропатология и психиатрия, 1980. Вып. 8. С. 1195-1198.

30. Логинова Г. П. Опросники в психологической диагностике личности. -- В кн.: Психологическая диагностика. Проблемы и исследования. М., 1981. С. 95-107.

31. Ломаченков В. Д., Кошелева Г. Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация // Проблемы туберкулеза, 1997. № 3. С. 9-11.

32. Лурия А. Р., Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф. О применении психологических тестов в клинической практике // Невропатология и психиатрия, 1974, вып. 12. С. 182-183.

33. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания // Хрестоматия по патопсихологии. - М.: Мир, 1981. С. 49-59.

34. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г. и Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. - М.: Медицина, 1989 - 352 с.

35. Макиева В. Г., Калинина М. В., Богадельникова И. В., Малиев Б. М., Жариков Н. М., Перельман М. И. Психологическая оценка с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса // Проблемы туберкулеза, 1999, № 4, С. 7-10.

36. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии в 2-х томах. М., Медицина, 2000-2001. 454, 351 стр.

37. Морозов Г. В., Кабанов М. М.. Лебединский М. С. О применении в клинике психологических тестов // Невропатология и психиатрия, 1974. Вып. 8. С 1275-1276.

38. Манухина Н.М. Некоторые особенности психологической помощи пациентам с соматическими заболеваниями // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2003. - №1. - март

39. Манухина Н.М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями // Аспирант и соискатель. - 2003, - № 1(14), - с. 144-154.

40. Манухина Н.М. Социальная дезадаптация пациентов с соматическими заболеваниями как объект психологической коррекции // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2003. - № 3. - сентябрь

41. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. -- М.: МЕДпресс, 2001. -- 592 с.

42. Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Федосеев Б.А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. -- Харьков: Прапор, 2002. -- 128 с.

43. Нагаев В.В. Основы клинической психологии. -М.: Юнити-Дана, 2007. - 464 с.

44. Назыров Р.К., Холявко В.В. О развитии клинической психотерапии. ХIV съезд психиатров России. Материалы съезда. - М., 2005. - 413 с.

45. Общая патология человека. Руководство. / Под ред. Федорова Л.М., Забозлаев Ф.Г., Кулапин Г.П., Моторжина Т.В. - Р.-На Дону: Феникс, 2007. - 245 с.

46. Ольхов О.Г., Соколовский А.В., Воронин И.И. Оценка уровня депрессии у больн6ых хирургического профиля в предоперационном периоде. // Медицинские исследования. -- 2001. -- Т. 1, вып. 1. -- С. 27.

47. Пархоменко А.Л., Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Особенности психологических реакций на стрессовые ситуации, обусловленные острым инфарктом миокарда и операцией по поводу приобретенного порока сердца // Врачебное дело. - 1990. - № 5.

48. Сергеев И. И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких // Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. № 3. С. 414-419.

49. Сердюк А. А., Бабелюк В. Е. Особенности внутренней картины болезни у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом с различной установкой на лечение // Медицина сегодня и завтра. -- Харьков, 1998. -- Вып. 3. -- С. 50-51.

50. Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия. Атлас. - М.: Медицина, 1987. - 386 с.

51. Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию. - М.: Академический проект, Деловая книга, 2000. - 382 с.

52. Ситников В.Л. Психодиагностические методы в практике клинической психологии. - Спб.: ЛГУ им А.С. Пушкина, 2005.

53. Собчик Л. И. Методы психологической диагностики. М., 1990Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М. SvR-Аргус 1995. - 359 с.

54. Соколова Е.Д., Хаит Ф.И., Манухина Н.М. Функционально-ролевая позиция больного // Вопросы гуманитарных наук.- 2003, - № 1(4), - с. 358 - 362.

55. Субботина В.Г., Ушакова Н.Ю., Сулковская Л.С., Еськина Т.А. Психологические особенности личности больных с неспецифическими болями в животе // Успехи современного ествествознания. - 2009. - № 1.

56. Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З. Соматопсихология: Учебно-методическое пособие.- Ульяновск: УлГУ, 2005. - 120 с.

57. Основы клинической психологии / Табачников А.Е., Абдряхимова Ц.Б., Бабюк И.А., Гашкова Л.А. - Донецк, 2010. - 169-179 с.

58. Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессивные расстройства у больных с метаболическим синдромом: клиническое значение и пути их коррекции. // Трудный пациент. - 2006. - № 12.

59. Фетискин Н.П. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. - М.: Издательство Института психотерапии, 2002. - 490 с.

60. Хаит Ф.И., Манухина Н.М. Особенности отношения к болезни эндокринных больных в ситуации обострения их хронического заболевания // Актуальные проблемы современной науки. - 2003, - № 1, - с. 263-273.

61. Хвостова С.А. Психология личности больных остеопорозом и с переломами // Современные проблемы науки и образования.-2008.-№ 3.

62. Цекин В.П. Типы отношения к болезни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. поиск закономерностей развития // Независимый психиатрический журнал. - 2004. - № 2.

63. Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. Л.О. Акопяна под ред. докт. мед. наук В.Ф. Войцеха и канд. филос. наук О.Ю. Бойцовой. - М.: Практика, 1997 - 297 с.

64. Доскин, В.А.Тест дифференциальной самооценки функционального состояния / В.А. Доскин, Н.А. Лаврентьева, М.П. Мирошников, В.Б. Шарай // Вопросы психологии : девятнадцатый год издания / Ред. А.А. Смирнов, О.А. Конопкин. - 1973. - №6 ноябрь-декабрь 1973. - с. 141-146.

65. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы личностной и реактивной тревожности. Л., 1976.

66. Пособие для врачей «Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии», М-2006

67. Словарь-справочник по психодиагностике под редакцией Бурлачук Л. 3-е изд., Питер, С.-Петербург, 2008.

68. Формы туберкулеза / http://www.tiensmed.ru/news/form-tuberkul1.html

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Результаты сравнительного анализа Группы А и Группы В

Рисунок 3.11

Условные обозначения:

Mean 1 - среднее по группе А

Mean 2 - среднее по группе В

t-value - критерий Стьюдента

df - степень свободы

p- уровень достоверности

Приложение Б

Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого (1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26), 10 -- активность (3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28), 10 -- настроение (5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30).

Строки сгруппированы попарно: 1, 2 -- самочувствие (С), 3, 4 -- активность (А), 5, 6 -- настроение (Н), и т. д.

Пациенту предлагается следующая инструкция: перед Вами представлены два ряда слов, обозначающие те или иные особенности психического состояния. Каждый признак имеет два противоположных полюса. Вам необходимо критически оценить своё состояние в настоящий момент. Для этого сначала выберите полюс, к которому Вы относите своё состояние. Чем ближе к полюсу Вы зачеркнёте цифру, тем сильнее выражено у Вас данное качество в настоящий момент.

«3» -- зачёркивайте в том случае, если оно выражено сильно;

«2» -- если выражено умеренно;

«1» -- если выражено в наименьшей степени;

«0» -- неопределённое положение, когда Вы не можете решить, к какому полюсу отнести своё состояние.

Долго не раздумывайте, отвечайте быстро.

Имейте в виду, что в каждом ряду должна быть зачёркнута только одна цифра!

Показатели самочувствия, активности и настроения вычисляются следующим образом.

Вначале необходимо перевести зачёркнутые цифры в соответствующие им оценочные баллы.

Для показателей самочувствия и настроения они шифруются по шаблону № 1:

цифры опросника -- 3 2 1 0 1 2 3

соответствующие им баллы -- 7 6 5 4 3 2 1

Для показателя активности -- по шаблону № 2:

цифры опросника -- 3 2 1 0 1 2 3

соответствующие им баллы -- 1 2 3 4 5 6 7

После перевода зачёркнутых цифр в оценочные баллы по каждому показателю подсчитывается сумма баллов и делится на число полученных ответов (зачёркнутых цифр), что и представляет собой показатель самочувствия, активности или настроения.

Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности -- ниже 5,0, настроения -- ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированная Ю.Л. Ханиным

Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина представляет собой весьма надёжный и информативный инструмент для измерения тревожности как свойства личности и состояния в какой-либо определённый момент (в прошлом, настоящем, будущем).

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревожности различного уровня.

Как реактивная диспозиция личностная тревожность «активизируется» при восприятии определённых «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида.

Высокий показатель личностной тревожности даёт представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идёт об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны врача.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активизацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различной интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым во времени.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.

Шкала Спилбергера-Ханина состоит из 40 вопросов, 20 из которых характеризуют реактивную тревожность (опросник «А»), а остальные -- личностную тревогу (опросник «Б»).

Пациенту предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1-20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21-40 вопросы).

На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности (вовсе нет; пожалуй, так; верно; совершенно верно) и по частоте выраженной личностной тревожности (почти никогда; иногда; часто; почти всегда).

ОПРОСНИК «А»

Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачёркнута только одна цифра!

ОПРОСНИК «Б»

Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачёркнута только одна цифра!

Таблица

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.

Инструкция на опросном листе не требует никаких дополнительных разъяснений или комментариев. Опрос может проводиться индивидуально или в группах без ограничения времени.

На заполнение обоих опросников обычно достаточно 15-20 минут. Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности.

Ответ «1» на высокотревожные вопросы означает отсутствие либо лёгкую степень тревожности, а отметка «4» -- высокую тревожность. При обработке результатов бальные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность.

В шкале реактивной тревожности это вопросы 1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20; в шкале личностной тревожности это вопросы 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39.

Уровень реактивной тревожности определяется по формуле:

Тр = Ерп - Еро + 50,

где Тр -- показатель реактивной тревожности; Ерп -- сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18); Еро -- сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Уровень личностной тревожности вычисляется по формуле:

Тл = Елп - Ело + 35,

где Тл -- показатель личностной тревожности; Елп -- сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело -- сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель ниже 30 баллов свидетельствует о слабой тревожности, от 31 до 45 баллов -- умеренной, свыше 45 баллов -- высокой.

ЛИЧНОСТНЫЙ ОПРОСНИК БЕХТЕРЕВСКОГО ИНСТИТУТА (ЛОБИ)

Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).

Диагностируемые типы отношений. С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношений [Личко А.Е., Иванов И.Я., 1980]:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь-результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим. Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогно-зический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн-тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

Техника исследования и раскодирование результатов. Больному вручаются брошюра с текстом опросника и регистрационный лист. Разъясняется, что на каждую тему можно сделать от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов обвести кружком. Если ни одно из определений не подходит, об водится символ О. Когда больной не хочет огвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число нулей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Но консультироваться с другими не разрешается. Раскодирование удобно осуществлять с помощью графика (см. ниже), где по абсциссе обозначены символы типов (они в скобках даны в приведенном описании типов), а по ординате отложены крестиками баллы в пользу каждого из типов:

Пример графика раскодирования результатов обследования с помощью ЛОБИ. Каждый буквенный символ в графе «Баллы для раскодирования» соответствует 1 баллу в пользу соответствующего типа: Г-гармоничного, Т-тревожного и т. д. Два и более символа за один выбор, например ТН, ЗФ, означают, что по одному баллу начисляется на каждый из этих типов. Сдвоенные символы, например ПП, РР, обозначают, что в пользу данного типа начисляется по два балла. После построения графика диагностика типа осуществляется в соответствии со следующими правилами-

1 Диагностироваться могут только типы, в отношении которых набрано такое чисто баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа Минимальные диагностические числа для разных типов неодинаковы:

2 Если минимальное диагностическое чисто достигнуто или превышено в отношении нескольких типов, диагностируется 2- 3 типа, где превышение наиболее велико. Если же этого еде дать не удается, то никакой тип не диагностируется

3 Гармоничный тип диагностируется только, если согласно правилам 1 и 2 не диагностируется никакой другой тип. В сочетаниях гармоничный тип не диагностируется

На приведенном графике в пользу эргопатического типа (Р) набрано 8 баллов, т е минимальное диагностическое число превышено на 2 балла В пользу сенситивного типа набрано 3 балла, т е минимальное диагностическое число только достигнуто В отношении всех других типов (Т, О, И, Н) минимальное диагностическое число не достигнуто Таким образом, диагностируется смешанный тип-эргопатический с чертами сенситивности.

Текст ЛОБИ и код для оценки результатов

Опросник для оценки депрессии у пациента -

Можно использовать как массовый скриниг

Заполняется пациентом

Инструкция:

Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и оцените то, как Вы себя чувствуете в последнее время по 4 - балльной шкале:

1 - никогда или изредка

2 - иногда

3 - часто

4 - почти всегда или постоянно

Выбранный ответ обведите кружочком.

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

КЛЮЧ (Информация для врачей)

Обработка результатов.

1. Для оценки результата необходимо сложить все цифры обведенных ответов с номерами следующих вопросов:

NoNo 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19.

2. Затем оценить ответы с номерами NoNo 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20 следующим образом:

Пример, вопрос 2:

2. Утром я чувствую себя лучше всего 1 2 3 4

Пациент выбрал ответ 2, Вы должны провести мысленно линию между цифрой 2 и 3 и взять зеркальную цифру от «2». Это будет ответ «3»

Пример, вопрос 5:

5. Аппетит у меня не хуже обычного 1 2 3 4

Пациент выбрал ответ 4. Зеркальная цифра - 1.

Для оценки результатов ответов на эти вопросы (NoNo 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20) Вы должны сложить цифры зеркальных (обратных) ответов.

3. А теперь сложите цифры, полученные в пунктах 1 и 2.

Интерпретация результатов.

Уровень депрессии колеблется от 20 баллов до 80 баллов.

До 50 баллов -- состояние без депрессии

50 - 59 баллов -- легкая депрессия ситуативного или невротического генеза

60 - 69 баллов -- субдепрессивное состояние или маскированная депрессия

более 70 баллов -- истинное депрессивное состояние

Приложение В

Рекомендации для пациентов закрытой и открытой формы туберкулеза

1. Прежде всего, не стремитесь получить информацию о своей болезни из других источников, кроме как от лечащего врача. Не надо копаться в справочниках, энциклопедиях.

2. Не следует также прислушиваться к мнению любителей «поделиться опытом» из числа больных в стационаре или поликлинике. Это может привести лишь к отрицательным последствиям. Ни в коем случае не надо пытаться прочесть врачебные записи в своей истории болезни или амбулаторной карте: не имея специальных знаний, эти записи можно истолковать совершенно превратно и нанести вред самому себе, своей психике.

3. Заболев, не поддавайтесь унынию, а тем более панике. Побольше активности в борьбе с болезнью и уверенности в своих силах! Многовековой опыт медицины подтверждает: люди активные, с хорошим настроением выздоравливают гораздо быстрее, чем те, кто, поникнув головой, теряет веру в хороший исход болезни.

Рекомендации для медицинского персонала

Сделайте общение приятным для больного:

· Ободряйте и поощряйте.

· Проявите заботу и уважение.

· Установите доверительные отношения с больным.

· Называйте больного по имени и отчеству.

· Повторяйте, что он правильно сделал, придя на прием или продолжая посещать врача.

· Поддержите больного взглядом, интонацией, жестами и т.д.

· Выражайте сочувствие и старайтесь помочь в решении проблем, о которых он говорит.

· Будьте честным с больным.

· Будьте последовательны в своих словах и действиях.

· Больной понимает и запомнил основные сведения о ТБ и о его лечении.

· Больной понимает свои дальнейшие действия, и страхам и сомнениям больного уделено достаточное внимание.

· Используйте простые немедицинские выражения, например, скажите «ТБ палочки» вместо Mycobacterium tuberculosis (в противном случае больной может не понять то, что ему объяснили и это помешает ему прийти в следующий раз.

· Применяйте индивидуальный подход: если больному трудно читать, дайте устные инструкции и используйте другой наглядный материал, например, календарь, в котором отмечены дни посещений и/или приема лекарств.

Рекомендации для клинических психологов по повышению уровня комплаенса

· Выберите ключевую фразу беседы (например: «Я знаю, что Вы почувствовали себя лучше, но, чтобы вылечиться, Вы должны принять все назначенные дозы препаратов полностью»).

· Повторяйте ключевую фразу в начале и в конце беседы. Повторяйте важную информацию.

· Повторяйте ключевые фразы, напоминая о сказанном фразой: «Как мы говорили в прошлый раз…»

· Используйте конкретные примеры.

· Покажите, как следует собирать мокроту или как размельчить таблетку и смешать ее с пищей. Для некоторых больных это будет полезнее, чем устное объяснение.

· Предлагайте пациенту самому задавать вопросы.

· Беседуя, делайте паузы, чтобы пациент мог задать свои вопросы. Поощряйте вопросы пациента, говоря: «Хороший вопрос!».

· Используйте контрольные вопросы.

· Задайте контрольный вопрос, например: «Где Вы будете собирать мокроту?», который заставит больного повторить Ваше объяснение и Вы узнаете, все ли он понял.