Терапия (апластические анемии)
Работа из раздела: «
Медицина»
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластическая анемия – состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду
с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,
химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств
– хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина
(аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина,
метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других
средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов
(ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно
большой дозе, других – проявляется индивидуально. Причина индивидуальной
чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не
всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных
клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые
вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой
соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный
характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным
лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у
разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях
вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения
кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к эритроцитарным
предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после
острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса
гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия
Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен
аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга
аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-
супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного
мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию
гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть
поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует
восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного
костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют
экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития
апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта
стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов
остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных
формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может
начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь
развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности
цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных
покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области
сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении,
наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках,
кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием
нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии, инфекция
мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками
аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина
может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным
лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов
из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается
примерно у 60 – 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено. Содержание
железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина
близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального
гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина
(поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует
ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ
обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она
не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают
островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные
эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через
несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и
ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте
от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и
панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:
задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,
гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены,
чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к
развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают
при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая
анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы
имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества
бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции
скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию
костного мозга, так как такая картина бывает и при остром
алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию
кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение
жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или
агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в
костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии
основывается на отсутствии при апластической анемии признаков
внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического
синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале
отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется
индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к
развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии
отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях –
переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных
осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга.
Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с
тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга
менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора
должна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной
терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта – в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни –
отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает
через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу.
После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20
мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный
глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяет
рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных
гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после
спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию),
кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства
вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15 раз.