1
148
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УЛЬЯНОВСКОЕ ВЫСШЕЕ АВИАЦИОННОЕ УЧИЛИЩЕ
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (ИНСТИТУТ)
Факультет Летно-технический
Кафедра Безопасности полетов
Специальность, специализация 240300, 240301
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
(Пояснительная записка)
ТЕМА:
Повышение резервных возможностей экипажа ВС транспортной авиации (методические рекомендации по чрезвычайным факторам)
Дипломник: студент уч. гр. П-41/04 Холодилов В.В.
Ульяновск 2007
Аннотация
Целью данной дипломной работы являются выработка рекомендаций по реализации проблемы обеспечения БП, повышение резервных возможностей экипажа ВС, их летного долголетия (направление человеческий фактор). Объект исследования: деятельность летного экипажа транспортной авиации в подсистеме АТС «Экипаж - Воздушное судно - Среда - Диспетчер ОВД». Новизна в данной работе - это детализированный анализ статистических данных об АП (инцидентах) на тяжелых самолетах по этапам полета с выявлением коэффициентов риска, обусловленных отказами АТ, деятельностью летных экипажей и их типовых ошибочных действий. Раскрыта сущность АП и предложены методические рекомендации по повышению резервных возможностей летных экипажей.
Данные рекомендации позволяют улучшить процедуру профессиональной подготовки летных экипажей в авиапредприятиях ГА, сокращают время на подготовку и проведение занятий и уменьшают число АП по фактору ошибочного поведения летного экипажа в процессе выполнения полета.
Пояснительная записка дипломной работы изложена на ____ стр. Состоит из: введения, 5-ти глав (4-х основных и одного спец.раздела) и обобщающего вывода с рекомендациями. Иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. К работе прилагаются 5-ть слайдов.
В работе рассмотрены темы по психологии, безопасности жизнедеятельности, безопасности полетов, эргономики, теорий вероятности и надежности, педагогики и методике летного обучения.
Содержание
Принятые сокращения
Введение. Роль человеческого фактора при развитии авиационных происшествий в системе обеспечения безопасности полетов
Глава 1 Анализ статистических данных о летных происшествиях на самолетах транспортной авиации за 30-летний период (1975-2005 г.г.).
1.1 Общие положения
1.2 Статистика и человеческий фактор
1.3 Вывод
Глава 2 Анализ типовых ошибок экипажей ВС на основных этапах полета
2.1 Общие положения
2.2 Взлет
2.3 Начальный этап набора высоты
2.4 Набор высоты
2.5 Полет по маршруту (крейсерский полет)
2.6 Снижение
2.7 Начальный этап захода на посадку
2.8 Заход на посадку
2.9 Посадка
2.10 Руление
Глава 3. Методика обучения членов экипажа элементам эксплуатации авиационного транспорта и взаимодействию в особых случаях полета
3.1 Необходимость обучения членов летного экипажа действиям в аварийной обстановке
3.2 Особые случаи в полете и их характеристики
3.3 Процесс развития аварийной обстановки
3.4 Этапы и методы обучения действиям членов экипажа в особых случаях полета
Глава 4. Повышение резервных возможностей экипажа (методические рекомендации)
4.1 Стимулирование самостоятельной работы летных специалистов
4.2 Теоретическая подготовка
4.3 Тренажерная подготовка
4.4 Слаженность экипажа
4.5 Подготовка к полетам
4.6 Оценка надежности деятельности экипажа
Глава 5 Спецразделы дипломной работы
5.1 CRM в России
5.1.1 Вступление (общие положения)
5.1.2 Ретроспектива и перспектива CRM
5.1.3 «Рабочая схема» современного CRM (корень, содержание, методы обучения и связь понятий CRM с культурой авиакомпании)
5.2 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России.
5.2.1 Введение (общие концепции)
5.2.2 Понятие качества продукции, услуг и ее значение в производственной деятельности
5.2.3 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России
5.2.4 Правила сертификации и контроля сертификационных систем качества объектов и субъектов ВТ России
5.2.5 Концепция построения системы качества у российских авиаперевозчиков
Выводы и рекомендации
Список используемой и рекомендуемой литературы
Приложения (графическая часть ДР)
Принятые сокращения
АП |
Авиационное происшествие |
|
АК |
Авиационная компания |
|
АТ |
Авиационная техника |
|
АТС |
Авиационно-транспортная система |
|
АС |
Аварийная ситуация |
|
БП |
Безопасность полетов |
|
БПРМ |
Ближний приводной радиомаяк |
|
ВПП |
Взлетно-посадочная полоса |
|
ВС |
Воздушное судно |
|
ВТ |
Воздушный транспорт |
|
ВТА |
Военно-транспортная авиация |
|
ВПП |
Взлетно-посадочная полоса |
|
2П |
Второй пилот |
|
ГА |
Гражданская авиация |
|
ГВС |
Гражданские воздушные суда |
|
ГосНИИ ГА |
Государственный научно-исследовательский институт гражданской авиации |
|
ДПРМ |
Дальний приводной радиомаяк |
|
ИКАО |
Международная организация гражданской авиации |
|
ИСО |
Международная организация по стандартизации |
|
И |
Инцидент |
|
ИК |
Инструментальный контроль |
|
КС |
Катастрофическая ситуация |
|
КВС |
Командир воздушного судна |
|
КФП |
Контроль функционирования полетов |
|
КЛС |
Командно-летный состав |
|
ЛА |
Летательный аппарат |
|
НФ |
Неблагоприятный фактор |
|
НЛГС |
Нормы летной годности самолета |
|
НПП |
Наставление по производству полетов |
|
НШС |
Наставление штурманской службы |
|
ОВД |
Организация воздушного движения |
|
ОЛР |
Организация летной работы |
|
ОС |
Особая ситуация |
|
ППЛС |
Профессиональная подготовка летного состава |
|
ПМУ |
Простые метеорологические условия |
|
РПП |
Руководство по производству полетов |
|
РТС |
Радиотехнические средства |
|
РЛЭ |
Руководство по летной эксплуатации |
|
СОП |
Система обеспечения полетов |
|
СС |
Сложная ситуация |
|
ССПИ |
Система сбора полетной информации |
|
CRM |
Управление ресурсами экипажа |
|
СОБП |
Система обеспечения безопасности полетов |
|
СЭП |
Стандартная эксплуатационная процедура |
|
СМУ |
Сложные метеорологические условия |
|
ССОС |
Система сигнализации опасного сближения ВС с землей |
|
ССВТ |
Система сертификации воздушного транспорта |
|
СВЖ |
Самолетовождение |
|
ТО ВС |
Техническое обслуживание ВС |
|
ТСО |
Технические средства обучения |
|
УУП |
Усложнение условий полета |
|
ФАП |
Федеральные авиационные правила |
|
ЧФ |
Человеческий фактор |
Введение. Роль человеческого фактора при развитии авиационных происшествий в системе обеспечения безопасности полетов
Проблема обеспечения БП была и остается одной из наиболее актуальных - как в военной, так и в гражданской авиации. Риск в летном деле был, есть и будет: полетов вне опасности не бывает. Еще в глубокой древности, наблюдая за полетами птиц, люди задумывались о тех опасностях, которые могут подстерегать человека при перемещении по воздуху. Человечество никогда не откажется от полетов, но в любом полете может возникнуть аварийная ситуация. В авиакатастрофах гибнут экипажи и пассажиры, а иногда и люди, оказавшиеся на месте падения летательного аппарата: уничтожается дорогостоящая авиационная техника (АТ); наносится огромный ущерб экономике. Например, потери в результате катастрофы самолета АН-124 в аэропорту Иркутск, декабрь 1997 года, составил 500 млн. $ США. После взлета огромный «Руслан» рухнул на жилье. В результате взрыва погибли 23 человека на борту самолета и 46-ть жителей, оказавшихся на месте катастрофы. Одномоментально был уничтожен тяжелый транспортный самолет стоимостью почти 80млн.$, два истребителя Су-30, находящихся в его грузовой кабине, пострадало 6-ть жилых построек города.
Анализ тенденции в развитии современных авиационно-транспортных систем (АТС) показывает, что цена авиационных происшествий (АП) постоянно растет, поскольку повышается стоимость современных самолетов, буквально набитых электроникой, а также увеличивается вместительность пассажирских и грузовых кабин. Кроме того, идет постоянное удорожание процесса летного обучения. Каждого летного специалиста можно рассматривать как «объект», в который вложен огромный капитал.
Исходя из всего этого, определена тема дипломной работы. В качестве «объектов предметной области» выбраны тяжелые самолеты военно-транспортной и гражданской авиации, а также экипажи и диспетчеры ОВД.
Роль «человеческого фактора» при развитии АП в системе обеспечения БП
...«Самолет - величайшее творение рук и
разума человеческих. Он не подвластен
ни каким авторитетам, кроме лиц,
свято уважающих летные законы».
Николай Егорович Жуковский
Данное утверждение отца русской авиации не требует доказательств - это аксиома.
До начала 70-х годов основное внимание уделялось «машинному фактору», да и в настоящее время, изучению «человеческого фактора» («ЧФ») не уделяется достаточного внимания. Обычно в процессе летного обучения член экипажа узнает о механических возможностях «машины», которыми ему предстоит управлять, узнает об аварийных факторах погоды, окружающей среды, в которых ему предстоит выполнять полет. Но, как правило, ему ничего не известно или очень мало известно по вопросам собственного поведения, своих возможностей, уязвимости, мотивации и т.п.
Статистика показывает, что в результате неуклонного роста технического прогресса сократилось число АП по вине «машины» и в тоже время пропорционально возросло число АП по вине «человека» («ЧФ»). Это показано на графике. По данным статистики около 70% всех АП обусловлены «ЧФ». Все это наглядно показывает, что «человек» в АТС является если не самым слабым звеном, то самым малоисследованным - это факт.
Почему так? Да потому что человек в силу своей особенности с нежеланием признает ограниченность своих возможностей. Объясняется это следующим: боязнь потерять репутацию среди коллег; углубиться в самообличение; лишиться рабочего места; соображениями вины, ответственности и т.п. Поэтому неудивительно, что информацию об АП, связанных с «ЧФ» получить сложно. И об этом можно только сожалеть, поскольку часть этой области кроется вопрос о том, что побудило человека действовать так или иначе?
Возникает очень много вопросов при проявлении АП, инцидентов, при изучении «ЧФ» и ответ на них имеют жизненно важное значение для эффективного предотвращения этих событий.
Рассмотрим влияние «ЧФ» на уровень БП
«ЧФ» - одно из центральных понятий, используемых при рассмотрении проблемы обеспечения БП. Термин FACTOR - делающий, производящий (лат.) означает причину, движущую силу совершающего процесса, то, что оказывает на него влияние, выступает одним из его условий.
В соответствии с концепцией ИКАО «ЧФ» - это люди в той обстановке, в которой они живут и трудятся, это взаимодействие человека с «машиной», с правилами, с окружающей средой, с обстановкой и с другими людьми, (смотри схему)
Бытует ошибочное мнение, что в основе АП кроются те или иные ошибки человека, машины, окружающей среды. Но как показывают исследования, в основе лежит их взаимосвязь. Появление в одном из элементов АТС (в работе АТ, в деятельности человека, в воздействии окружающей среды) аварийного фактора способно включить «цепную реакцию», ведущую к возникновению АП. Вывод таков: «Устраняя возможность появления аварийного фактора в подсистемах АТС, можно уменьшить степень отрицательного воздействия на функциональную эффективность всех подсистем, т.е. в целом улучшить надежность работы АТС.
Если говорить о человеке шире, то он участвует и при проектировании, и при изготовлении, и при эксплуатации АТ, при вредном воздействии факторов внешней среды и в самом экипаже. В этом проблема «ЧФ» приобретает решающее значение. Дело в том, что на исход полета «ЧФ» оказывает различное влияние:
позитивное - здесь главное средство активизации положительного влияния «ЧФ» проявляется через: воспитание высокого чувства ответственности за БП; повышение деловой профессиональной компетенции; совершенствование морального и экономического совершенствования; осуществление принципов социальной справедливости.
негативное - здесь авиаспециалист случайно или в силу некомпетентности сам совершает неправильное, ошибочное действие, создающее угрозу БП.
Необходимо помнить и согласиться, что человеческие ошибки неизбежны. Никто не может идеально выполнять свои обязанности. В одних условиях можно считать, что работа выполнена правильно, в других не допустимо. Поэтому людей операторов надо видеть такими, какие они есть на самом деле, и они не будут «лучше», если такое обсуждение не будет подкреплено: повышением профессиональной подготовки; совершенствованием образования; опытом; мотивацией и т.п.
Рассмотрим факторы, которые влияют на работу летного экипажа.
Схема распределения неблагоприятных «ЧФ» в развитии аварийной ситуации на ВС 1-3 кл.
С 1977 по 2002 гг. в гражданской и военной авиации России
Схема показывает, что в АП основными причинами являются ошибки человека, т.к. его деятельность недостаточно учтена в многочисленных звеньях производственной деятельности элементов АТС. К таким звеньям можно отнести: деятельности летного состава; система воспитания; обучения и отбора авиационного персонала; система проектирования АТ; процессы УВД; аэродромные службы; система технического обслуживания ВС и др.
В своей работе я остановлюсь на деятельности летного экипажа.
Начальным звеном работы, на мой взгляд, может послужить анализ статистических данных о летной происшествиях в мировой ГА за последний 25-ти летний период. Он показывает, что 2/3 от общего их количества стали следствием неадекватных решений и грубых ошибок экипажей, а иногда и диспетчеров. Это свидетельствует о явном преобладании «ЧФ», как причины множества авиационных событий.
Наиболее характерным примером может послужить катастрофа 2-х самолетов «Боинг-747» в аэропорту Тенерифе на Канарских островах 27 марта 1977г. Самолет голландской авиакомпании «КЛМ», выполнявший взлет в условиях ограниченной видимости, столкнулся с самолетом американской авиакомпании «Панам», находившимся на ВПП. Из-за порочного решения на выполнение взлета КВС фирмы КЛМ были уничтожены два самолета вместе с экипажами и пассажирами. В результате взрыва и пожара погибло 583 человека.
Анализ большого количества АП, не связанных с отказами АТ, показывает, что в проявлении ошибок экипажей существуют определенные закономерности.
Ошибка летчика (чл. экипажа) имеет вероятностный характер, но в определенных условиях вероятность ее скачкообразно возрастает. Как правило, также всплески возникают при неблагоприятном сочетании усложняющих факторов. По статистике 4/5 всех АП на тяжелых самолетах произошло на этапах взлета, захода и посадки (более 80%). И это объективно обусловлено: на этих этапах экипаж работает в высоком темпе, с наибольшим напряжением сил. Расчеты показывают, что «коэффициент риска деятельности экипажа» при выполнении посадки на два порядка выше, чем на этапе набора высоты.
Очень редко АП были следствием одной какой-то грубой ошибки экипажа. Как правило, возникала порочная цепь ошибок и срабатывал принцип снежного кома. В результате лавинообразного развития ситуации экипаж полностью исчерпывал свои резервные возможности и его психофизиологических ресурсов уже оказывалось недостаточно для парирования нарастающей угрозы.
Пока еще не создана методика для расчета коэффициента надежности деятельности экипажа и оценки его резервных возможностей, но можно утверждать, что диапазон возможных значений этого коэффициента достаточно широк и что величина этого коэффициента есть производная от фактического уровня ППЛС. Исходя из этого, основное внимание в работе уделено проблеме расширения резервных возможностей экипажа и совершенствованию методов подготовки профессионалов высшей квалификации.
Ежегодно в ГА имеет место большое количество АП, в результате которых практически уничтожается АТ, гибнут люди, падает престиж ГА. Но эти потери оперативно восполняются. Авиационная промышленность пополняет парк ВС не отвечающих требованиям НЛГС; авиационные училища готовят в основном «средних выпускников», авиапредприятия «средний авиационный персонал». Их учат пунктуально выполнять требования документов, регламентирующих летную работу и при этом вынуждают очень много писать и рисовать. Вся система летной подготовки экипажей имеет занудливый, скучно-казенный, бюрократический характер и никак не стимулирует самостоятельную активность интеллектуальную работу обучающих. Поэтому следует подумать о незамедлительной дебюрократизации процесса летной подготовки (научно доказано, что в авиации чернила - вещь кровавая).
Но что делать, если из-за падения объемов перевозок, много экипажей вынужденно имеют большие перерывы в летной работе, напрочь теряя профессиональные навыки? Это ведет к тому, что руководители авиапредприятий не имеют возможности трудоустроить молодых специалистов. Думающие авиационные руководители вынужденные перерывы в полетах используют для совершенствования теоретической и физической подготовки экипажей. Они стремятся выжать все возможное из имеющихся тренажеров, совершенствуют учетную базу, повышают свою компьютерную грамотность, всерьез думают о широком использовании сертифицированных программ в целях тренировки экипажей на производство безопасного полета.
Поэтому, на мой взгляд, следует рекомендовать шире использовать современные технические средства и информационные технологии в целях подготовки летных экипажей высшей квалификации. Отставание технического, уровня процесса обучения экипажей от уровня процесса обучения экипажей от уровня развития АТ неизбежно ведет к неоправданным затратам материальных средств и к повышению вероятности АП. Применение комплекса современных технических средств необходимо на всех этапах цикла «организации полетов - летная смена-разбор полетов».
В первую очередь технические средства необходимо применять в процессе организации полетов. Персональный компьютер должен стать средством поддержки решения и своеобразным усилителем КВС. Решение на производство полетов принимает КВС, но подготовку исходных данных, в сжатом к обработке виде, может выполнять и автоматизированная система. Оптимальное распределение функций между КВС и ЭВМ позволит радикально сократить количество бумажных документов, уменьшить не производительные затраты времени и, что самое важное, снизить вероятность управленческой ошибки. А цена такой ошибки может быть очень высокой.
И еще один существенный фактор. С внедрением автоматизированных рабочих мест (АРМ) может быть реализован принцип индивидуального подхода при планировании полетного задания. Располагая полной информацией о фактическом уровне подготовки конкретного члена экипажа, командир ВС может исключить из программы хорошо отработанные упражнения и акцентировать внимание на недостатках. Такой подход предполагает существенную экономию дорогостоящего авиационного ресурса.
В работе обоснованны предположения по созданию современного учебного комплекса для летного подразделения эксплуатанта, основанного на использовании телевизионной и вычислительной техники эксплуатанта. Использование ТСО позволит повысить активность обучаемых, а следовательно, инициативных, технически грамотных, умеющих принимать обоснованное решение авиационных специалистов.
Летный персонал должен обладать не только высокоразвитым интеллектом, но и хорошим физическим потенциалом. Активное летное долголетие предполагает здоровый образ жизни и систематическими занятиями несколькими видами спорта. Примером может послужить система борьбы со старостью, разработанная конструктором авиационных двигателей академиком Микулином.
Подготовка летчика высшей квалификации обходится очень дорого для государства. По американским данным, на подготовку пилота палубной авиации затрачивается около 16 млн.$. Конечно в России затраты намного меньше (ведь американский пилот за свой высококвалифицированный труд получает в 10-15 раз больше, чем наш).
Практика показывает, что на подготовку пилота высшей квалификации уходит 8-10 лет (после окончания училища). Это наиболее надежные летчики, которым в настоящее время от 35 до 40 лет и на обучение которых потрачены астрономические суммы. Поэтому следует обратить внимание тех руководителей, занимающихся сокращением «лишних» летных специалистов, на то, что они из этой возрастной группы и вместе с этими «объектами» теряются огромные финансовые вложения.
Следует учитывать и то, что при ускоренной подготовке молодых экипажей резко возрастает число аварий и катастроф. А это не что иное, как огромные, необратимые потери. Нельзя экономить на БП. Это аморально, это безнравственно и экономически ущербно.
Глава 1 Анализ статистических данных о летных происшествиях на самолетах транспортной авиации за 30-летний период (1975-2006гг.)
1.1 Общие положения
Статистика показывает, что большое число АП произошло из-за отказов АТ и по вине экипажей. Анализ статистических данных о летных происшествиях на тяжелых самолетах за длительный период свидетельствует об определенных закономерностях в их проявлении. Около 80% всех АП имело место на этапах взлета, предпосадочного маневра и посадки. Это так называемые «11-ть критических минут полета» (3 мин. после взлета и 8-мь до посадки). Причем большая часть аварий и катастроф произошла на исправных самолетах из-за ошибок экипажей и диспетчеров ОВД.
Продолжительность этапа в % от общего времени полета
Рисунок 1.1 Число аварий по этапам полета в мировой ГА
Этапы полета |
Прод. этапа в % |
Количество АП в % |
||||||||||||||
10 |
20 |
30 |
||||||||||||||
Взлет |
1 |
12,5 |
||||||||||||||
Начальный этап набора высоты |
1 |
7,5 |
||||||||||||||
Набор высоты |
14 |
6,3 |
||||||||||||||
Полет по маршруту |
57 |
9,9 |
||||||||||||||
Снижение |
11 |
6,0 |
||||||||||||||
Начальный этап захода на посадку |
12 |
6,8 |
||||||||||||||
Конечный этап захода на посадку |
3 |
18,2 |
||||||||||||||
Посадка |
1 |
32,4 |
Рисунок 1.2 Распределение АП по этапам полета в ГА
Если отнести количество АП за определенный период, имевших место на конкретном этапе полета, выраженное в %, к продолжительности, выраженной в минутах, то можно получить условный коэффициент риска для каждого этапа полета.
Этапы полета |
Прод. этапа в % |
Значения коэффициента риска % |
||||||||||||||
10 |
20 |
30 |
||||||||||||||
Взлет |
1 |
9,6 |
||||||||||||||
Начальный этап набора высоты |
1 |
7,7 |
||||||||||||||
Набор высоты |
14 |
0,42 |
||||||||||||||
Полет по маршруту |
57 |
0,32 |
||||||||||||||
Снижение |
11 |
0,48 |
||||||||||||||
Начальный этап захода на посадку |
12 |
0,54 |
||||||||||||||
Конечный этап захода на посадку |
3 |
4,51 |
||||||||||||||
Посадка |
1 |
32,8 |
Рисунок 1.3 Средние значения коэффициента риска по этапам полета
Из рисунка 1.3 нетрудно заметить, самый благополучный этап - полет по маршруту, а наиболее рискованный - посадка. Об этом свидетельствует и статистика, что абсолютное большинство АП, имевших место при выполнении посадки, обусловлено ошибками экипажей, т.е. влиянием человеческого фактора.
1.2 Статистика и человеческий фактор
Приведенные выше статданные по этапам полета учитывают все АП, в том числе и ставшие следствием отказов АТ, недостатков в техническом обслуживании и управлении полетами, а также ряда причин. Статистика множества АП в ГА за длительный период упорно подтверждает тот факт, что большая часть из них прямым или косвенным образом связанна с «человеческим фактором» и поэтому целесообразно еще раз вернуться к статданным о АП, которые произошли из-за ошибок экипажей на исправных самолетах. В отчете фирмы «Боинг» приводятся данные об основных причинах АП на реактивных коммерческих самолетах всех АК мира за период с 1965 по 2000 год (рис. 1.4).
Основные причины |
Число АП |
Процент всех АП, причины которых неизвестны |
|||||||||||||||||||
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
|||||||||||||||
Действия экипажа |
543 |
64,4 |
|||||||||||||||||||
Авиационная техника |
145 |
15,7 |
|||||||||||||||||||
Техническое обслуживание |
31 |
3,4 |
|||||||||||||||||||
Погода |
44 |
4,8 |
|||||||||||||||||||
Аэропорт и УВД |
43 |
4,7 |
|||||||||||||||||||
Прочие причины |
65 |
7,1 |
|||||||||||||||||||
Всего по известным причинам |
921 |
Без учета: террористических актов, военных действий, повреждений: в болтанку, при посадке/высадке пассажиров, при наземном обслуживании |
|||||||||||||||||||
Причины неизвестны |
142 |
||||||||||||||||||||
Всего |
1063 |
Рисунок 1.4 Основные причины АП в мировой ГА
Из рисунка видно, что большинство аварий и катастроф - 64,4% -произошло по причине сформулированной как «действия экипажа». Из-за отказов АТ (планер, системы двигателя, силовая установка) - 15,7%. На конечном участке захода на посадку и посадке - этапах полета, названных специалистами «Боинга» «критическими», происходит 50,1% всех АП. Причем в 77,8% основной причиной АП на этом этапе являются действия экипажа. В целом в 59,8% всех АП с коммерческими реактивными самолетами мира за последние 10 лет, причины которых известны, виновными оказались экипажи самолетов. На «критическом» этапе полета экипаж работает с большим напряжением и в наиболее сложных условиях, поэтому вероятность грубой ошибки скачкообразно возрастает. Итак, практика показывает, что вероятность ошибки экипажа в значительной степени зависит от этапа полета. Если отнести количество АП, допущенных на каждом этапе полета при исправно работающей АТ, в %, к продолжительности этапа, выраженный в минутах, то можно получить еще один коэффициент, позволяющий судить о вероятности опасной ошибки экипажа на конкретном этапе полета. Назовем его условно коэффициент риска деятельности экипажа. Расчетные данные приведены в таблице 1.
Таблица 1
Этап |
Взлет |
Нач. набор Н |
Набор Н |
ГП |
Снижение |
Нач. этап захода |
Конеч. этап захода |
Посадка |
|
Криска |
4,55 |
4,1 |
0,17 |
0,3 |
0,36 |
0,35 |
2,49 |
28,05 |
Наиболее высокий коэффициент риска (а значит, и вероятность опасных ошибок) на этапах взлета, начального набора высоты, конечного этапа захода на посадку и посадка. На остальных этапах коэффициент риска не превышает единицы. Наименьшая вероятность грубой ошибки - на этапе устойчивого набора высоты. Экипаж еще не чувствует усталости, зона обледенения, вершины гор остаются внизу. Это полет навстречу солнцу и голубому небу. Согласитесь, пробив облака вверх, приятно видеть поздней осенью безоблачное небо после серой, мокрой, холодной и скучной земли. Видимо, в этом и есть одно из преимуществ профессии летчика. Летчики видят голубое небо чаще, чем все остальные жители нашей голубой планеты.
Если сравнить среднее значение коэффициента риска деятельности экипажа при выполнении посадки и во время полета по маршруту, получим следующее соотношение: 28,05/0,3 = 93.
Хотя приведенные статистические данные нельзя считать абсолютно достоверными, а предложенную методику расчета совершенной (допущено много отступлений), определенные выводы можно сделать, т.е. направить профилактику в области человеческого фактора в определенное русло.
Проанализируем коэффициенты риска, связанные с деятельностью экипажа и отказами АТ по этапам полета взаимосвязи.
Таблица 2 Значения коэффициентов риска в ГА
Этапы полета |
Продолжит. этапа в % |
Коэффициенты риска |
||||||
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
|||
Взлет |
1 |
4,55 3,2 |
||||||
Начальный этап набора высоты |
1 |
4,1 4,0 |
||||||
Набор высоты |
14 |
0,17 0,33 |
||||||
Полет по маршруту |
57 |
0,3 0,14 |
||||||
Снижение |
11 |
0,36 0,08 |
||||||
Начальный этап захода на посадку |
12 |
0,35 0,2 |
||||||
Конечный этап захода на посадку |
3 |
2,49 0,53 |
||||||
Посадка |
1 |
3,2 |
28,5 |
Из таблицы видно, что вероятностные коэффициенты риска, связанные с отказами АТ и ошибками деятельности экипажа примерно равны. На этапах захода на посадку и посадки соотношение радикальным образом меняется в сторону коэффициента риска деятельности экипажа. Количество отказов АТ на этапе посадки достаточно велико. Но если взять количество отказов АТ на этапе взлета и начального набора высоты (в первую очередь двигателей), то оно существенно превышает количество отказов на посадке (отказы в системе шасси). Не вызывает сомнения то, что режим работы подсистемы АТС «экипаж - ВС» в основном определяет надежность деятельности системы АТС в целом. Техническая грамотность экипажа должна быть на высоком уровне т.к. она может выручить в сложной ситуации, когда решение надо применять быстро и когда на совещание и симпозиумы времени категорически не остается.
К технической подготовке экипажа я еще вернусь, а пока постараюсь проанализировать некоторые другие закономерности в проявлении человеческого фактора, и в частности, на распределение грубых ошибок (предпосылок к АП) по дням месяца, (см. рис. 1.5)
Рисунок 1.5 Распределение предпосылок к АП по дням месяца
Первый всплеск приходится на 5-ое число месяца. Второй на 9-е, третий на 14-е, к концу месяца. Количество предпосылок уменьшается. Минимум приходится на конец и начало месяца. Это легко объяснимо, т.к. в эти дни экипажи занимаются теорией, тренировкой на тренажере. Всплеск на 5-ое число месяца объясним - соответствует началу интенсивной деятельности (это как в спорте - стартовый рывок). Пик приходится и на 26-е число, здесь сказывается усталость экипажей. Но, работая с графиком, сложно было объяснить пик, приходящийся на 14-е число. Но объяснить это просто. 13-е число - день получки (день Аэрофлота, как говорили раньше), значит 14-го пик - это всплеск с похмелья и не иначе. Кто знает, может это и есть «великая... правда». Не вызывает сомнения, что в течение месяца значительно меняются условия деятельности экипажей, а это в свою очередь сказывается на их работоспособности и летной форме.
В отечественной и зарубежной печати неоднократно обращалось внимание на довольно тесную корреляционную зависимость между возрастом летного специалиста и показателями надежности их деятельности. Аналитическая работа была выполнена в отделе центра боевого применения ВТА МО России. Результаты анализа - более 3000 карточек предпосылок к АП, или как их сейчас называют, инцидентов, полученных за длительный срок (15 лет) показаны на рисунке.
Рисунок 1.6 Распределение инцидентов к АП в зависимости от возраста летного персонала
Всплеск в начале графика можно объяснить не только малым опытом специалиста. Это возраст наибольшей работоспособности - когда, как говорится, сил немеренно, и тут, видимо, следует привести суждение, которое не раз повторялось в авиационных подразделениях. Суть его: эти молодые тигры полны сил и энергии и им очень хочется испытать силы и поработать на пределе своих возможностей. Кстати, в этом возрасте многие еще не имеют детей и не ощущают ответственности за их судьбу. После 1-го всплеска на графике наблюдается практически горизонт, участок, соответствующий возрасту 31-36 лет. Это возраст, о котором юмористы говорят: эти ребята уже перебесились (возможно, в этом есть доля истины). Они уже не рядовые члены экипажа, а ведущие специалисты (инструкторы, КВС), сказывается и естественный отбор. Очередная «площадка» на графике соответствует возрасту 37 -- 46 лет. Это наиболее надежная категория летного состава. В этом возрасте сочетаются большой опыт летной работы, хорошая работоспособность, высокий уровень интеллекта (глупых старых летных специалистов не бывает). В большинстве своем это профессионалы высшей квалификации, умеющие оценивать угрожающую перспективу и грамотно исправлять допущенные ошибки. Их отличает выдержка, предусмотрительность, осторожность, умение работать с подчиненными, хорошие организаторские способности.
1.3 Вывод
Суть вывода, который следует из анализа статистических данных, состоит в том, что надежность деятельности АТС «Экипаж-ВС-среда» скачкообразно меняется в зависимости от этапа полета и условий деятельности экипажа. Статистические данные позволяют приблизительно рассчитать коэффициент риска функционирования системы в целом, коэффициент риска деятельности экипажа, а также коэффициент, обусловленный отказами АТ. Кроме того, коэффициент риска позволяет судить о вероятности возникновения аварии на конкретных этапах полета.
Статистические данные свидетельствуют о высоких значениях коэффициента риска, обусловленных отказами АТ на этапах взлета и начального набора высоты и о явном преобладании коэффициента риска деятельности экипажа на этапах захода на посадку и посадки (на два порядка выше по сравнению с этапами набора высоты, полета по маршруту и снижения). На этих этапах вероятность опасной ошибки экипажа скачкообразно возрастает. В значительной степени на вероятность ошибки экипажа и в первую очередь КВС влияют условия полета, а также конструктивные и аэродинамические особенности конкретного типа самолета. Поэтому имеет смысл выполнить анализ типовых ошибок экипажей на основных этапах полета и оценить влияние условий полета, а также особенностей конкретных типов самолетов на вероятность допущения этих ошибок.
Основная цель анализа - выявить моменты неблагоприятного состояния усложняющих факторов, при которых вероятность ошибки экипажа скачкообразно возрастает. Такой подход будет способствовать обоснованной выдаче рекомендаций экипажам по учету фактических условий полета и по прогнозированию осложнений, которые могут возникнуть на определенном его этапе.
Глава 2. Анализ типовых ошибок экипажей на основных этапах полета
2.1 Общие положения
В этой главе я постараюсь привести анализ обстоятельств поломок, аварий и катастроф, имевших место на самолетах транспортной авиации России за несколько десятилетий. Основное внимание уделю тем АП, которые стали следствием неадекватных решений и грубых ошибок членов летных экипажей на исправных самолетах. Такое ограничение, несомненно, является условным, т.к. человеческий фактор проявляется во всех ситуациях и, как правило, его влияние оказывается доминирующим. Известно много случаев, когда при незначительных отказах бортовых систем или ложном срабатывании аварийной сигнализации экипаж начинал суетиться, принимая поспешное решение и выключая нормально работающие двигатели, что приводило к необратимым последствиям и неоправданным жертвам.
В данной главе я попробую проанализировать причинность ошибочных решений и действий экипажей при отказах АТ, применив при анализе системный подход, т.е. рассматривать функционирование АТС «Экипаж-ВС-среда» в целом. Дело в том, что ошибки экипажа нельзя рассматривать изолированно от конкретного типа самолета, поскольку они во многих случаях обусловлены, а иногда и спровоцированы конструктивными и аэродинамическими особенностями летательного аппарата. Приведу только один факт. Приземление с повторным отделением на самолетах Ил-76 фиксируется в 10 раз чаще, чем на ан-12.
В работе над компонентом «экипаж» буду подразумевать прежде всего КВС, 2П, Шт, Б/инж, Б/р: именно от них в наибольшей степени зависит БП. Компонент «самолет» означает характеристики (данные) данного самолета. Под «средой» буду понимать все, что находится за пределами обшивки самолета и прямым или косвенным образом воздействует на экипаж и (или) на самолет. Прежде всего, это полетная зависимость, давление и температура воздуха; направление и скорость ветра; характеристики ВИН; превышения рельефа местности; радиотехнические средства и т.п. К «среде» можно отнести и работу диспетчеров ОВД (в ряде случаев эту категорию можно рассматривать как отдельный компонент АТС, точно также, как и другие ее подсистемы).
В конце главы после этапа «посадка» я раскрываю АП, которые имеют место при выруливании со стоянки по аэродрому и заруливании на стоянку. А после обратим внимание не этап взлета (от начала движения и набора высоты 10,7м). Для удобства округлим величину до 10 метров; надо полагать на БП это не отразиться.
2.2 Взлет
Как уже указывалось ранее на этапе взлета происходит 13% всех АП. При этом коэффициент риска деятельности экипажа на этом этапе составляет 4,55 (табл.1). Статистическая вероятность грубых ошибок при эксплуатации бортовых систем самолёта на этапе взлёта велика, т.к. приходится выполнять взлёта в самых разнообразных условиях, в том числе с горных аэродромов, а иногда на явно перегруженных самолётах.
С другой стороны коэффициент риска, связанный с отказами АТ на этапе взлёта 3,2 (отказ двигателя, пожар, закупорка барометрических приборов, неисправность уборки механизации крыла, увод стабилизатора и т.п.). Эти отказы АТ очень редки, но очень опасные для устойчивости и управляемости самолёта.
Анализ АП, ставших следствием необдуманных решений и грубых ошибок экипажей транспортной авиации при выполнении взлёта, даёт следующее распределение (в %): ошибки в эксплуатации АТ - 57; решение на взлёт на перегруженном самолёте - 14; решение на взлёт с неподготовленной ВПП -- 27.
Больше всего наломано дров из-за ошибок при работе с оборудованием кабины. Речь, по сути, пойдёт о выполнении разовых команд (вкл/выкл), т.е. о тех случаях, когда экипаж своевременно не включил оборудование или включая то, что не следовало включать.
Так, при взлёте был поломан самолёт Ан-12, пилотируемый опытным лётчиком (командир отряда, 1 класс). Условия: декабрь, день, простые метеоусловия, длина ВПП 1900 метров, температура воздуха-6 С.
На разбеге командир увидел, что стрелка указателя скорости стоит на месте. Через 9 сек после начала разбега штурман доложил: «У меня скорость не растёт!». На 17-й секунде последовал второй доклад штурмана: «Не растёт скорость!», и только на 19-й секунде командир, на скорости, близкой к скорости отрыва, принял командирское решение на прекращение взлёта. Заметим, что указатель скорости второго пилота работал вполне исправно, но он хранил «скромное молчание». На 60-й секунде - команда КВС: «Выключай стоп-кранами!». Через 65 секунд, когда подломилась носовая стойка шасси и самолёт уткнулся носом в снег, командир изрёк: «Влип! Самолёт покинуть, обесточить!»
Командир действительно «влип». Как в известном анекдоте: из ничего была создана проблема. Самое простое решение, которое мог принять командир в сложившейся ситуации, это прекратить взлёт после первого доклада штурмана. У автомобилистов есть правило: не уверен -- не обгоняй. Надо было руководствоваться правилом: не уверен - не взлетай.
Причина отказа указателя скорости у левого лётчика и штурмана оказалась предельно простой: попадание воды в приёмник воздушного давления с последующим замерзанием. Далее - цепь ошибочных действий. Во время предполётной подготовки проверка приборов проводилась без участия экипажа. Командир при выруливании при низкой температуре команду на включение приёмников не дал. 2-й пилот включил обогрев с опозданием, а во время разбега не подсказал командиру, что скорость по его прибору появилась и растёт. Командир проявил растерянность и поздно принял решение на прекращение взлёта.
Не все взлёты «без скорости» заканчивались трагически. Опытный экипаж самолёта Ил-76, все с 1-м классом в спешке взлетели с заглушками на приёмниках воздушного давления. Выполнили полёт по маршруту по дублирующим приборам, в том числе и по доплеровскому указателю путевой скорости (по докладам штурмана), благополучно приземлились и зарулили на родную стоянку. Командир отряда после этого полёта произнёс очень длинную и очень витиеватую фразу, обращаясь к экипажу, особенно к его командиру, сделал короткую паузу и добавил: «Ну и молодец! Не паниковал!». Заслуживает внимания случай, связанный с запоздалым прекращением взлёта на огромном Ан-22. При взлёте с застопоренным рулём высоты был разрушен и частично сгорел (остался один хвост) самолёт Ан-22, пилотируемый очень опытным лётчиком. Условия: день, июнь, ласково светит солнце, длина ВПП 2500 метров.
На разбеге, убедившись окончательно, что отклонить штурвал на себя невозможно и что самолёт отрываться от ВПП не хочет, КВС прекратил взлёт на скорости 280 км/час. Естественно, полосы не хватило и началось движение самолёта по пересечённой местности с преодолением препятствий в виде заборов, дорог и кюветов. По счастливой случайности экипаж не пострадал. На бортовом магнитофоне МС-61 (он уцелел вместе с хвостом самолета) осталась запись докладов экипажа по СПУ. Штурман добросовестно докладывал о приборной скорости в диапазоне от 150 до 280. Потом последовала команда командира экипажа «Что-то штурвал не идет, нос освобождай!» (команда штурману покинуть рабочее место). Потом предупреждение бортового техника: «Гляди! Столб!»
В материалах расследования причина АП сформулирована так: допуск у полетам КВС с низкими профессиональными и морально-психологическими качествами. В то время такие формулировки были в моде. Я не берусь судить о моральных и психологических качествах летчика, но поработать рулями на линии предварительного старта надо было обязательно. А если командир отвлекся или запамятовал свои обязанности, то второму пилоту или бортовому технику следовало напомнить о такой необходимости. Все сидят рядом и все на виду. Это салон лайнера, а не тесная кабина штурмовика или истребителя.
Можно предположить, что причины значительно проще: или спешка, или забывчивость, или дремучая лень и утрата профессиональной настороженности, или все вместе взятое. До боли в сердце знакомые черты русского национального характера.
Можно напомнить и такой «цирковой номер» - когда экипаж в холодную зимнюю пору пытался выполнить взлет с заторможенными тележками шасси.
КВС вырулил на заснеженную полосу и, вместе того чтобы сильно нажать на тормоза, решил не утруждать себя и поставил самолет Ан-12 на стояночный тормоз. Получив разрешение на взлет, увеличил режим работы двигателей и начал разбег... забыв выключить стояночный тормоз. Во второй половине разбега, а точнее скольжения по заснеженной ВГШ со странным шумом начали лопаться пневматики основных колес. В итоге самолет выкатился за пределы ВПП и основательно поломался. Я привел типовые и наиболее характерные случаи. О причинах такого рода ошибок буду рассматривать в следующей главе. Но очевидно, что не требуется инженерное образование и не нужно выполнять головоломные расчеты для того, чтобы проверить отклонение рулей на линии предварительного старта, во время включить обогрев приемников воздушного давления при минусовой температуре воздуха или, скажем, проверить давление в тормозной системе шасси.
Недостаточная техническая грамотность, отсутствие взаимного контроля и неуважительное отношение к АТ (термин «авиационная техника» - женского рода по этой причине к ней нужно всегда относиться очень уважительно, и она будет работать безотказно) обернулось крупными неприятностями для отдельных экипажей.
Теперь, после разбора АП, ставших следствием ошибок экипажей при работе с оборудованием кабины, целесообразно обратить внимание на авиационные события, которые были предопределены неграмотным решением КВС на выполнение взлета. Это те случаи, когда экипаж не выполнил детальный анализ фактических условий взлета и не оценил угрожающую перспективу или, что еще хуже, преднамеренно нарушил правила выполнения полетов, уповая на удачу. Но их благородие госпожа удача благосклонно лишь к тем, кто умеет считать, педантичен и любит порядок.
Рассмотрим обстоятельства двух аварий самолетов Ан-12, имевших место вследствие неграмотной оценки условий взлета и, в частности, состояния ВПП. Первая произошла зимой в России, а вторая - в Африке. В первом случае опытный КВС (первый класс) принял решение на взлет с заснеженной грунтовой ВПП длинной 2900 м. С большим полетным весом. Толщина слоя мокрого рыхлого снега доходила до 20 см. Самолет пробежал (пропахал по снегу) 1900 метров, набрав скорость 240 км/час, но так и не оторвался от ВПП, ибо из-за глубокого снега не удалось создать требуемый угол тангажа. КВС принял решение на прекращение взлета, но было уже поздно. Самолет выкатился за пределы ВПП и основательно деформировался.
Второй случай - почти как в песне Владимира Высоцкого: «В жаркой Африке, в центральной ее части, как-то раз вне графика случилось несчастье... В общем, так...», при взлете с грунтового аэродрома потерпел аварию (сгорел) самолет Ан-12, пилотируемым молодым КВС. Условия: день, температура воздуха +35°С, ветер попутно боковой 3-4 м/сек., длинна ВПП 2200 метров, ширина 35 метров (размах крыла самолета 38 метров), на ВПП после дождя большие лужи.
Во время разбега из-под колес носовой стойки во второй двигатель попала вода, что привело к автоматическому флюгированию винта и возникновению разворачивающего момента влево. Бортмеханик доложил о выключении двигателя после некоторой паузы. КВС принял решение на продолжение взлета, но не удержал самолет на узкой ВПП. Отрыв, а вернее, подрыв произошел уже за пределами ВПП - с креном, с большим углом тангажа и на малой скорости. Самолет упал на левое полукрыло и загорелся. Экипаж успел покинуть самолет.
Ошибка КВС одна и та же. В первом случае опытный пилот, а во втором - молодой не оценили должным образом условия взлета: размеры и состояние ВПП, взлетный вес самолета, температуру воздуха, боковую и продольную составляющую скорости ветра. Взлет в обоих случаях был связан с большим риском, который не оправдался. Сработал, видимо, закон Мерфи, согласно которому если какая-нибудь неприятность может произойти, она случается, причем из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше.
Теперь несколько примеров об АП, имевших место в ДА при выполнении взлетов на исправных самолетах. Все они стали следствием грубых ошибок в технике пилотирования. И не столько самих ошибок, сколько попыток неграмотного исправления. В частности, остановимся на самолетах дальней авиации Ту-16. На них типовая ошибка состояла в том, что пилоты не в полной мере учитывали аэродинамические особенности устаревшего типа самолета, обладающего малой тяговооруженностью. Большая часть АП произошла на взлете с грунтовых ВПП с большим полетным весом. Суть типовой ошибки, а вернее, цепи ошибок на этом типе летательного аппарата: преждевременный подъем носовой ноги; неточное выдерживание заданного угла тангажа на разбеге; отрыв с большим углом тангажа на малой скорости с последующим кренением и касанием консолью ВПП. Опущеные вниз консоли создают массу неудобств при рулении, а так же при взлете и посадке с боковым ветром. Остается только сочувствовать пилотам ДА. Одному только богу известно, сколько было сбито стремянок, столбов, кабин и хвостов истребителей при рулении этих грозных машин с консолями, стригущими траву вдоль рулежных дорожек.
Но это не единственная особенность самолета Ту-16, которую не всегда учитывали пилоты. Вероятность АП существенно возрастала, если взлет выполнялся с грунтовой ВПП да еще и с максимальным весом. Такое неблагоприятное сочетание факторов и приводило к летальным исходам.
Так, при взлете днем с грунтового аэродрома с максимальным взлетным весом потерпел катастрофу самолет Ту-16, пилотируемый опытным летчиком. Он на разбеге создал большой угол тангажа (12 градусов вместо 6-8). Отрыв произошел с хвостовой пяты с левым креном.
Можно еще раз вспомнить закон Мерфи, но ошибки летчиков в значительной степени были предопределены особенностями самолета Ту-16 и неблагоприятным сочетанием усложняющих факторов: максимальный взлетный вес, грунтовая ВПП, ограниченная видимость (ночь).
Прежде чем приступить к анализу типовых ошибок на начальном этапе набора высоты - небольшое сделаю отступление в связи с упомянутым законом Мэрфи.
Этот закон (принцип, состоящий в том, что ели какая-нибудь неприятность может случиться, она случается) напрямую связан с БП и имеет авиационное происхождение.
На базе ВВС Эдварс в Калифорнии с в 1949 году исследовались причины аварий самолетов. Служивший на базе капитан Эд. Мерфи, оценивая работу техников одной из лабораторий, мрачно утверждал, что если можно сделать ёгго-то неправильно, то эти техники непременно только так и сделают... Некий Джим Никольс, работавший тогда руководителем проекта компании «Нортон», назвал эти постоянные неполадки законом Мерфи. На одной из пресс-конференций проводивший ее полковник ВВС заявил, что все достигнутое по обеспечению БП является результатом преодоления закона Мерфи. Так выражение попало в прессу.
Разделение взлета на два этапа - непосредственно этапа взлета и начальный этап набора высоты - с точки зрения техники пилотирования тяжелого самолета является довольно условным для экипажа это один этап, в процессе которого увеличивается высота и скорость, меняется конфигурация крыла. Двигатели работают на максимальном режиме. На этом этапе экипаж работает в высоком темпе и с большим напряжением. Допускаемые здесь ошибки необходимо исправлять грамотно и своевременно. Ошибка, допущенная в начале взлета, может закончиться аварией при уборке механизации крыла. В значительной степени эти ошибки предопределены конструктивными и аэродинамическими особенностями самолета, а также фактическими условиями взлета.
2.3 Начальный этап набора высоты
Как уже указывалось ранее на этапе начального набора высоты в ГА происходит 7,1 % всех АП. Как и на этапе взлета, значительная часть АП случилась из-за грубых ошибок при эксплуатации АТ. В условиях спешки и нервозности вероятность того, что экипаж допустит грубую ошибку, резко возрастает. «УФ» проявляется независимо от ведомственной принадлежности экипажа. В одинаковых условиях экипажи допускают практически идентичные ошибки.
Так, при взлете потерпел катастрофу на тренировке Ан-12. Условия: ноябрь, день, высота нижней границы облачности -- 170м, верхней --550м (на 50 метров больше Н круга). Подготовка к полету проходила в спешке. КВС приборную доску и пульты толком не осмотрел и не включил авиагоризонты. После взлета и входа в облака КВС проявил, «самостоятельность», приняв решение на выполнение захода на посадку вместо ухода на маршрут. Это скоропалительное решение стало последним звеном в цепи ошибок и привело к необратимым последствиям. При выполнении разворота в облаках с выключенными авиагоризонтами (основным и резервным) КВС создал крен около 70 градусов, после чего самолет перешел на снижение с Уу = 50м/сек. С высоты 150 метров КВС увидел лес, но «выхватить» самолет не успел. При этой Уу у него осталось всего три секунды. Он пытался вывести самолет из крена и снижения - об этом свидетельствуют записи МСРП-12 и магнитофона (натуженный крик по СПУ). Экипаж был обречен, поскольку ни высоты, ни времени не осталось... И этот КВС загнал себя в глухой цейтнот необдуманными действиями.
Если бы действия КВС соответствовали полетному заданию, то следуя по прямой с набором высоты, экипаж через 10 секунд вышел бы из облака и при ясном небе и хорошей видимости навел порядок в пилотской кабине. В данном случае совпали факторы: эргономический, метеорологический (низкая облачность), пассивность других членов экипажа. В то время на ан-12 все три авиагоризонта - два на левой приборной доске и один у правого летчика- включались одним переключателем на пульте КВС.
Эта катастрофа была «организована» КВС. Он проявил спешку, не выполнил предполетную подготовку, допустил грубые ошибки и своевременно их не устранил. В результате на исправном самолете было создана аварийная ситуация, из которой экипаж выйти не сумел.
Следующая опасная ошибка при выполнении начального набора - уменьшение угла наклона траектории при уборке механизации крыла. Как правило, эта ошибка допускается при взлете в условиях ограниченной видимости и с большим полетным весом. Степень риска скачкообразно возрастает, если по курсу взлета имеются препятствия или превышения рельефа местности.
Вот характерный пример... При взлете потерпел катастрофу самолет Ан-12, пилотируемый опытным КВС. Условия: июль, темная ночь, Африка, превышение рельефа по курсу взлета 150 метров.
Экипаж выполнял задание по перевозке груза и пассажиров. Через минуту после отрыва при уборке закрылков самолет плавно перешел на снижение, сбил бетонный столб с сигнальными огнями и упал в овраг. Все погибли. Причина столкновения с препятствием очевидна: КВС не выдержал заданную траекторию набора и не учел того, что выполняется в «в гору». Вероятной причиной быстрого изменения балансировки самолета мог быть поспешный переход пассажиров из грузовой кабины в кабину сопровождающих. Возможно, возникла конкуренция за обладание более удобным местом в передней кабине.
После разбора АП, ставших следствием ошибок экипажей в эксплуатации АТ и технике пилотирования, имеет смысл обратить внимание обратить внимание на АП, которые были предопределены неграмотными действиями (решениями) КВС на выполнение взлета на перегруженном самолете. Это те же случаи, когда экипаж не выполнил анализ условий взлета, не оценил угрожающую перспективу или преднамеренно превысил взлетный вес, уповая на пресловутый авось.
Рассмотрим обстоятельства двух катастроф, имевших место из-за перегрузок самолетов и неграмотной оценки условий взлета.
При взлете с а/д Фергана потерпел катастрофу самолет ан-12, пилотируемый молодым КВС. Условия: август, южная ночь, температура воздуха +30, давление 700 мм.рт.ст., взлетный вес 65 тонн (на 4 тонны выше максимально допустимого), превышение рельефа по курсу взлета.
Отрыв был выполнен в конце ВПП на увеличенном угле тангажа. Как говорят пилоты - оторвался с последней плиты. На высоте 150м по барометрическому высотомеру (Нист - 60 метров) КВС привычно дал команду на уборку закрылков. В результате посадки самолет столкнулся со склоном холма на удалении 5 км от ВПП.
В этом АП четко просматривается сочетание неблагоприятных факторов: запредельный взлетный вес, высокая температура воздуха, низкое атмосферное давление, ограниченная видимость (темная ночь), превышение рельефа по курсу взлета. Не менее четко просматривается цепь ошибочных решений и действий КВС: безрассудное решение на прием дополнительного груза, пренебрежение расчетами и поверхностная оценка условий взлета, преждевременная уборка закрылков на малой истинной высоте уменьшенной скорости.
Аналогичная катастрофа произошла в ноябре 1996 года.. При взлете с а/д Абакан потерпел катастрофу самолет ВТА Ил-76. Условия: ночь, видимость 2000 метров, штиль, взлетный вес выше максимально допустимого, превышение рельефа по курсу взлета.
Отрыв был выполнен в конце ВПП. На высоте 150 метров были убраны закрылки. В результате угол наклона траектории уменьшился и на удалении 13 км от ВПП самолет столкнулся со склоном холма (отметка 609м).
В этом АП также просматривается сочетание факторов запредельный вес, ограниченная видимость, превышение рельефа по курсу взлета. И опять порочная цепь ошибок: перегружен самолет, не выполнены расчеты для пролета над препятствиями, проигнорированы сигналя системы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС), преждевременно убраны закрылки. И в первом, и во втором случаях последним звеном в цепи ошибочных действий стала преждевременная уборка механизации крыла. Сработал стереотип, выработанный при взлетах с равнинных аэродромов. Если бы КВС проявили предусмотрительность и учли превышение местности по курсу взлета, а главное, видимость этих злополучных превышений, то этих нелепых катастроф удалось бы избежать.
Проведенный мною анализ позволяет сделать некоторые выводы о АП, имевших место при выполнении взлета и начального набора высоты на исправных самолетах.
На эти два этапа полета приходится 20,1% от общего их количества. Если рассмотреть АП, допущенные из-за ошибок экипажей, то половина из них явилась следствием неграмотной эксплуатации бортовых систем. Наиболее характерные случаи:
взлет при неработающем указателе скорости;
взлет при не полностью расстопоренном управлении;
перепутывание переключателей управления фарами с переключателями пожарных кранов и одновременное выключение 4-х двигателей;
взлет с не включенными авиагоризонтами.
Следующая по численности группа АП стала следствием взлетов на перегруженных самолетах в направлении препятствий в условиях плохой видимости. Во всех этих случаях просматривается цепь ошибочных действий: решение на взлет на перегруженном самолете, пренебрежение расчетами для пролета над препятствиями, игнорирование сигналов системы ССОС, преждевременная уборка механизации крыла без учета фактических условий. Срабатывает пресловутый динамический стереотип: при показаниях барометрического высотомера 150м КВС по привычке, упуская из виду малую истинную высоту, давали команду на уборку закрылков.
Другая группа АП стала следствием ошибочных решений на взлет с неподготовленной ВПП и несвоевременного решения на прекращения взлета. Часть АП из-за ошибок в технике пилотирования, из-за ошибок при работе с оборудованием кабины, таких как:
взлет с не включенными авиагоризонтами;
выключение исправных двигателей при ложном срабатывании аварийной сигнализации;
выпуск закрылков на большой скорости вместо уборки с последующим их разрушением.
уборка шасси до отрыва самолета и т.п.
На данных этапах полета можно сказать, что существуют определенные закономерности в проявлении ошибочных решений и действий экипажа. Существенная часть их была предопределена еще до выруливания на линию старта (принятие решения на взлет с неподготовленной ВПП или на перегруженном самолете). Наибольшая часть ошибок была допущена при одновременном проявлении усложняющих факторов в различных их сочетаниях, таких, как максимальный взлетный вес, грунтовая ВПП, ограниченная видимость, препятствия и превышения местности по курсу взлета, высокая температура воздуха, низкое атмосферное давление и т.д. Вероятность допущения грубых ошибок экипажа возрастает в геометрической прогрессии в условиях спешки и нервозности. Грубая ошибка при неграмотном ее исправлении, как правило, порождает цепь других, более опасных.
Приблизительно треть АП удалось бы избежать, если бы КВС своевременно приняли решение на прекращение взлета. Это тяжелое решение. Хорошо, если взлет выполняется днем в ПМУ и виден конец полосы. Но совсем другая ситуация, когда взлет выполняется при ограниченной видимости и дождь заливает лобовое стекло или трясет при разбеге по грунту так, что невозможно прочитать величину скорости. Пока основным средством контроля за величиной продольного ускорения на разбеге остается спина пилота.
2.4 Набор высоты
На этом относительно стабильном этапе полета, когда шасси и механизация крыла убраны, двигатели работают на номинальном режиме, высота увеличивается, температура наружного воздуха понижается, а частота пульса у КВС приходит в норму, зафиксировано относительно немного АП. Коэффициент риска деятельности экипажа на этом этапе 0,17 (для сравнения на посадке 28,5).
Почти все АП на исправных самолетах стали следствием выхода их на срывные режимы, а также неграмотного и поспешного исправления допущенных ошибок. А некоторые АП в значительной степени были предопределены еще до взлета.
Так, 11 ноября 1992 года потерпел катастрофу самолет Ан-22, пилотируемый опытным КВС. Условия: ночь, безоблачно, видимость 10 км, самолет напрочь перегружен народно-хозяйственными грузами. Выполняется перелет на а/д Ереван. На 4-й минуте полета после выхода из 1-го разворота на высоте 200м и скорости 345 км/ч КВС, не зная фактического взлетного веса самолета, дал команду на уборку закрылков. Уменьшение подъемной силы привело к просадке самолета, которую КВС пытался парировать резким отклонением штурвала «на себя». Несоразмерные действия привели к выходу ВС на режим сваливания. Поскольку высота была явно недостаточной, экипаж оказался в цейтноте. Времени для выхода не осталось, произошло столкновение с землей.
В этом случае КВС не подстраховался и не зарезервировал себя экипаж. Надо было не пороть горячку, а спокойно набрать высоту, разогнать скорость и в несколько приемов убрать закрылки. Видимо, и здесь сработал «равнинный эффект» - привычка убрать закрылки на постоянной высоте, выработанная в учебных полетах на равнинных аэродромах при пустой грузовой кабине.
На этом этапе полета все АП произошли из-за ошибок в технике пилотирования. Наиболее характерные из которых:
потеря скорости в наборе высоты с выходом на критические углы атаки с последующим переходом в штопор;
резкое несоразмерное отклонение РВ для парирования потери скорости с последующим переходом на пикирование;
резкие движения РВ для уменьшения угла тангажа с выходом на отрицательную перегрузку.
Значительная часть АП случилось не потому, что пилоты допустили ошибки, а потому, что, исправляя промахи суетились, совершали поспешные необдуманные действия. Попросту говоря, паниковали там, где надо было проявить выдержку и хладнокровие.
Так, в 1977 году потерпел катастрофу самолет Ту-16, пилотируемый молодым летчиком (2-й класс). Условия: полет в облаках, высота нижней границы облачности 1100 м.
Через две минуты в наборе высоты в облаках произошло резкое падение скорости с 530 до 440 км/ч (за 5 секунд), что могло быть следствием попадания в спутный след. Занижения показания Уприб пилот оценил как срыв самолета хотя показания других приборов были в норме. В дальнейшем он действовал неграмотно и поспешно. Как показали записи бортового регистратора, он резким несоразмерным движениями отклонил РВ на 14° вниз и тем самым перевел самолет в крутое пикирование. Запас высоты оказался слишком мал. В момент столкновения с землей угол пикирования составлял 65-70 градусов.
Во всех приведенных случаях просматривается одна общая закономерность, а именно - неграмотное исправление допущенной ошибки. Экипажи, а точнее, их команды пренебрегли правилом: не торопись действовать, когда есть время подумать. В известной степени сказалась привычка к шаблонным привычным действиям. Ошибки экипажей не отличаются большим разнообразием, что объясняется схожими условиями и относительно невысоким темпом деятельности. Значительно плотнее поток ошибок при полете по маршруту, когда круг решаемых задач существенно расширяется и усложняются условия их выполнения.
2.5 Полет по маршруту (крейсерский полет)
На этот этап приходится 5,7% всего количества АП. Почти половина всех АП связана с ошибками экипажей.
Можно вспомнить один случай, имевший место в ВВС. Группа из трех самолетов Ту-95 днем, в простых условиях выполняла полет по маршруту с переменным профилем. Командиры экипажей этих огромных машин имели звание старший лейтенант. Народная мудрость гласит, что в авиации погоны не летают. Но по количеству и величине звезд на погонах можно довольно точно судить о стаже летной работы. Два погибших командира имели квалификацию «военный летчик 3-го класса». Хотелось бы еще знать возраст этих ребят. После 2-х часов полета, следуя на двухминутной дистанции, экипажи должны были выполнить разворот на новый курс и только потом последовательно приступить к набору высоты. Ведущий группы начал разворот и доложил об этом ведомым. Первый ведомый начал разворот на новый курс через 26 секунд после ведущего и сразу перешел в набор высоты, хотя по заданию набирать высоту следовало после окончания разворота. Экипаж второго ведомого шел с превышением и начал разворот через 47 секунд после первого. В результате этого маневра ведомы оказались рядом. И в 6-ть часов вечера на высоте 9600м произошло столкновение.
В этом случае АП стало следствием сочетания ошибок 2-х летчиков. Первый начал разворот раньше и сразу перешел в набор. Второй, вместо того чтобы пройти по прямой, «срезал угол» и выполнил разворот на минуту раньше. Ошибка первого малоопытного пилота наложилась на ошибку первого КВС, в результате чего траектория полета тяжелых машин пересеклись.
Не блеснул сообразительностью и ведущий группы, тоже не отягченный опытом. Если бы он с помощью секундомера засек временные интервалы между разворотами ведомых, этой встречи удалось бы избежать. И совершенно правы авторы анализа этого АП, утверждая, что осмотрительность в экипажах была плохая. На многоместном самолете есть кому следить за задней и передней полусферами, надо только организовать работу экипажа, можно предположить, что экипажи выполняли разворот в сторону солнца (безоблачно, видимость 10 км, время 18 часов, солнце к закату).
Давно, еще со времен Дедала, Икара, дьяка Крякутного и братьев Райт отмечено, что ПМУ действуют на пилотов расслабляюще. Вид голубого неба, зеленой земли и отсутствие болтанки способствуют тому, что они начинают маяться благодушием и утрачивают настороженность. Если бы полет выполнялся в облаках, то психологический тонус у экипажей был бы намного выше. При полете в СМУ экипажи, как правило, точно выдерживают линию заданного пути, временные интервалы и заданные параметры маневра.
Следующая группа происшествий, которые произошли в полете по маршруту, связаны с потерей скорости и выходом на режим сваливания. Здесь характерная ошибка экипажей состояла в том, что они маневрировали с большими углами крена и допускали резкое уменьшение режима работы двигателей без учета полетного веса и большой высоты полета. Но не только на больших высотах экипаж попадает в зону повышенного риска. При полете на малых и предельно малых высотах повышается вероятность столкновения с препятствиями. Известны случаи, когда из-за отвлечения внимания экипажа самолет касался грунта, переходил в набор и на пути его движения оказались деревья или опоры высоковольтной передачи. В этих ситуациях наиболее характерными ошибками экипажей были:
необоснованное уменьшение высоты полета и отклонение от заданных параметров маневра (особенно в горной местности);
неграмотное использование барометрических и радиовысотомеров, а также сигнализации опасной высоты;
отвлечение внимания на визуальный поиск впереди идущего самолета и на радиообмен.
В некоторых случаях ситуация резко усложнялась из-за того, что экипажи попадали в зону ливневых осадков или были ослеплены вспышкой молнии.
Имеют место столкновения военных и гражданских самолетов в воздухе. Последствия таких столкновений очевидны, ибо список погибших очень велик. Так, в 1962г. днем в районе города Юхнов произошло столкновение военного самолета ан- 12 и гражданского Ил-14. в грузовой кабине ан-12 находилось 60 курсантов Рязанского десантного училища, а в кабине Ил-14 еще 20 душ. Тогда из-за оплошности экипажа и грубой ошибки диспетчера погибло почти 100 человек и было уничтожено 2 самолета. Ошибка одного экипажа в выдерживании заданного эшелона наложилась на ошибку другого. Оба не учли поправки к показаниям барометрических высотомеров и не вели должным образом визуальную и радиоосмотрительность.
В июле 1981 года произошло столкновение самолетов Ту-16 и Ан-24. За ошибки гражданских и военных диспетчеров пришлось расплачиваться экипажам и пассажирам. Основная причина АП - это грубые ошибки диспетчеров. Но нельзя не учитывать того, что на их промахи наложились ошибки экипажей в выдерживании заданного режима полета. Суть основной ошибки экипажей состоит в том, что они бездумно выполняют команды руководителей полетов (диспетчеров) и не следят за воздушной обстановкой.
Значительная часть АП произошла из-за ошибок экипажей при работе с оборудованием кабины. Имело место несколько АП из-за поспешных и несогласованных действий экипажа при ложном срабатывании аварийной сигнализации или ошибочном докладе о пожаре на двигателе. При этом, как говорится, из ничего возникла аварийная ситуация. А потом уже срабатывал принцип снежной лавины, согласно которому за короткое время сложная ситуация становилась катастрофической.
Приведу пример, из пустяка была создана проблема. Экипаж самолета Ту-95 выполнял полет по маршруту на высоте 8300м. В горизонтальном полете штурман доложил о вспышке на левом двигателе. При устойчивой работе всех двигателей кнопкой КФЛ зафлюгировали винты второго двигателя. После этого «снежный ком» начал стремительно нарастать. В работу включился борттехник. Через 10 секунд после флюгирования винтов 2-го двигателя он убрал РУД исправного 1-го двигателя, закрыл кран останова и зафлюгировал винты 3-го двигателя. Командир экипажа перевел самолет на снижение при одном работающем 4-м двигателе. На снижении экипажу удалось запустить 3-ий двигатель. Возможно, полет закончился бы благополучно, но последнюю точку поставил командир. Опасаясь уменьшения высоты, он перевел тяжелый воздушный корабль в набор и тем самым вывел его на режим сваливания.
И еще об одной характерной ошибке экипажа многоместного самолета. Речь идет о несогласованных действиях летчиков и бортмехаников при выключении двигателей в учебных целях. В «добрые старые времена» имитация отказа двигателя на самолете ан-12 выполнялась в составе штатного экипажа в процессе контрольно-испытательных (проверочных) полетов без инструктора-летчика. В одном из таких полетов КВС в учебных целях выключил двигатель. Второй двигатель выключил бортмеханик, и еще один двигатель - 2-ой пилот. Обошлось все относительно благополучно. Экипаж совершил вынужденную посадку на колхозное поле с одним работающим двигателем.
Значительная часть АП происходит при выполнении полетов на больших высотах. Стремление забраться как можно выше легко объяснимо: чем больше высота, тем меньше километровый расход топлива. Но в высотном полете коэффициент риска деятельности экипажа существенно возрастает.
Ощутимое влияние на БП могут оказать ошибки в эксплуатации кислородного и высотного оборудования.
В феврале 1984г. потерпел катастрофу Ту-16, пилотируемых опытным летчиком. Условия: день, безоблачно, высота более 8000м. На 52-й минуте полета на высоте 830000м в разгерметизированной кабине летчики потеряли сознание. Кислородная маска у командира была не подтянута, а у правого летчика - не надета. Неуправляемый самолет сначала набрал высоту почти 10000м, а потом перешел в крутую нисходящую спираль и разрушился... приводить подробности, по-видимому, не имеет смысла. Ошибка в использовании кислородной системы, а точнее, небрежность наложилась на ошибку при использовании системы герметизации кабины экипажа.
Следует заметить, что тренированные альпинисты на высоте 8000м сознание не теряют. Напрашивается вывод о необходимости расширения и поддержания резервных возможностей членов летных экипажей.
Анализ БП, имевших место на исправных самолетах при полете по маршруту, позволяет сделать некоторые выводы о характерных ошибках экипажей и руководителей полетов (диспетчеров):
маневрирование без учета ухудшенных характеристик устойчивое и управляемости тяжелых самолетов на больших высотах;
отвлечения внимания пилотов на операции с оборудованием кабины потеря контроля за положением самолета;
нечеткое взаимодействие членов экипажа при ведении наблюдения за воздушной обстановкой и отсутствие взаимного контроля и страховки;
бездумное выполнение экипажами команд диспетчеров без оценки воздушной обстановки.
Большая часть АП при полете по маршруту происходит на больших высотах, т.к. в этих условиях, как я уже отмечал, коэффициент риска деятельности экипажа существенно возрастает. Совсем как в той залихватской песне про летчиков: «Самая заветная мечта - высота, высота!» сколько же дров наломали в транспортной авиации в погоне за этой «мечтой»!
2.6 Снижение
Этап снижения по сравнению с полетом по маршруту относительно благополучен. На этом полете вероятность отказа АТ минимальная. Это легко объяснимо, т.к. РУД находится в положении полетного малого газа, крыло гладкое, шасси убрано. Но коэффициент риска деятельности экипажа возрастает, ибо увеличивается вероятность встречи с горными вершинами, хребтами, сопками и другими складками земной поверхности. На снижении возрастает вероятность попадания в зону интенсивного обледенения, в турбулентность и т.п.
Наиболее характерные ошибки экипажей на этапе снижения - это проблема СИТ (встреча исправного самолета с твердой земной поверхностью). Наиболее неудачным был декабрь 1979г., когда военная транспортная авиация занималась перевозкой войск и техники в Афганистан. В обстановке спешки и нервозности экипажи допускали грубые ошибки, которые накладывались на ошибки неквалифицированных руководителей полетов.
Вот некоторые примеры. В декабре 1979г. ночью в ПМУ потерпел поломку самолет Ан-12, пилотируемый летчиком 1-го класса. При подходе к аэродрому посадки экипаж получил разрешение на снижение до высоты менее безопасной, хотя РП местонахождение самолета толком не знал. Экипаж отклонился от заданного маршрута и в горизонтальном полете на удалении 74 км от аэродрома посадки произошло «касание» с вершиной горы. В результате были зафлюгированы винты внешних двигателей и деформирована нижняя поверхность фюзеляжа.
Надо отдать должное мастерству самообладанию командира экипажа, сумевшего посадить поврежденный самолет при двух работающих двигателях и убранной носовой стойке шасси (попытка выпустить стойку от аварийной системы, а также механическим способом оказалась неудачной). Экипаж допустил грубые ошибки на снижении, но, попав в сложную ситуацию, не паниковал, проявил мастерство и «выкрутился».
Также беды подстерегали на этапе снижения и другие экипажи, но у них возникали другие проблемы, связанные с устойчивостью и управляемостью тяжелых самолетов на больших скоростях самолета. В частности, имели место случаи вывода самолета режим «скоростного подхвата», а также выхода на большую перегрузку с последующим переходом в штопор.
Если проанализировать условия, в которых произошли АП на этапе снижения, то выясняется, что все они произошли, когда совпадали факты: гористая местность, ограниченная видимость, неквалифицированный (случайный) руководитель полетов, повышенная напряженность членов экипажей.
Вот характерная цепочка ошибочных действий экипажа: неточное определение рубежа начала снижения, отклонение от заданной траектории снижения в вертикальной и горизонтальной плоскости, снижение ниже Нбез., неграмотное использование барометрических и радиовысотомеров, пренебрежение сигнализацией опасной высоты и т.п.
Совершив первую ошибку, экипаж попадал в зону повышенного риска, затем происходило усложнение ситуации, и вероятность АП скачкообразно возрастала. Эта порочная цепь ошибок может продолжаться во время предпосадочного маневра. По этой причине целесообразно проанализировать ошибки, возникающие на начальном этапе захода на посадку.
2.7 Начальный этап захода на посадку
Постараюсь сделать анализ типовых ошибок экипажей, имевших место на этапе от начала предпосадочного маневра до выхода самолета на посадочную прямую. На этом этапе полета в ГА происходит до 6,7% АП от их общего количества. По сути, экипажи делают из года в год одни и те же ошибки, причем наиболее низкий показатель аварийности в экипажах самолетов транспортной авиации с большой дальностью полетов. Это можно объяснить большей их привязанностью к равнинным аэродромам.
Условия деятельности экипажа на этом этапе значительно сложнее по сравнению с этапом снижения. Экипаж ведет довольно плотный радиообмен со службой ОВД, часто меняя канал связи.
2.8 Заход на посадку
В очередной раз обратимся к статистическим данным, В ГА на этом этапе полета произошло 19% всех АП. На этом этапе экипажам приходится работать в сложных условиях. Часто выполняются посадки на высокогорных аэродромах с ограниченными подходами при неблагоприятных метеоусловиях и изъясняются со службой УВД на незнакомом языке. На этом этапе наибольшее влияние на БП оказывает среда. Так более 60% всех АП происходит установленном минимуме погоды (УМП) ночью и ниже этого минимума. Самая распространенная ошибка, которую допускают экипажи во время захода при минимуме погоды, - снижение ниже заданной глиссады. Почти 80% всех АП, имевших место при выполнении захода, явились следствием именно этой ошибки.
И еще одна характерная деталь. Если принять количество АП на этом этапе за 100%, то 32% из них стали следствием того, что экипажи, попав в зону приземного тумана или интенсивных осадков, не уходили на второй круг, а продолжали заход, надеясь на госпожу удачу.
Теперь более подробно о характерных ошибках экипажей при выполнении захода на посадку, т.е. от момента выхода на посадочную прямую и до высоту 15м (до пролета торца ВПП).
Точный выход на посадочную в значительной степени определяет успех посадки. Точка входа в глиссаду, как правило, имеет жесткую пространственную привязку к ВПП. В этой точке происходит изменение характера движения самолета: горизонтальный полет переходит на полет по прямой со снижением. Пролет ДПРМ - это точка, имеющая пространственную привязку к ВПП, проход которой фиксируется и сигнализируется инструментально. Пролет БПРМ - вторая фиксированная точка на траектории снижения, проход которой сигнализируется лампочкой и звонком. Точность прохода БПРМ в значительной степени определяет успех посадки. Нельзя ожидать хорошей посадки при неудовлетворительном заходе. Это закономерно. Неточный выход на осевую линию ВПП с последующими доворотами затрудняет выдерживание глиссады, и если ошибки своевременно не исправлены, то самолет не будет выведен на торец ВПП на заданной высоте и скорости.
Наиболее часто повторяющейся ошибкой экипажей является не выдерживание заданной глиссады снижения. Явное большинство АП (около 80%) произошло из-за 'клевков', 'подныриваний' и 'уходов под глиссаду' во время захода при минимуме погоды.
'Клевки' на предпосадочном снижении происходят чаще всего из-за отвлечения внимания от приборов на поиск земли во время захода при минимуме или из-за 'прилипания' взгляда пилота к одной группе пилотажно-навигационных приборов. Преждевременному снижению может способствовать неточная балансировка самолета стабилизатором (триммером РВ). Если пилот прилагает к штурвалу тянущие усилия, то даже при кратковременном отвлечении внимания самолет опустит нос. Если заход производится при низком минимуме, то при установлении визуального контакта (ВПП не видна, но земля внизу просматривается) у пилота, как правило, появляется тенденция к 'подныриванию' под глиссаду. При этом резко возрастает Уу снижения и теряется высота.
На предпосадочном снижении большое значение имеет умение пилота предвидеть перемещение самолета относительно заданной траектории движения, а также возможное изменение скорости и потребной тяги. Если пилот ожидает момент, когда стрелки приборов покажут, в какую сторону необходимо доворачивать, то его действия оказываются запоздалыми.
Иногда не опытные пилоты, выполняя заход при минимуме, энергично работают рулями, раскачивая тяжелый самолет по крену и тангажу (полет по синусоиде). Важно не только вовремя заметить ошибку, но и грамотно ее исправить. Довольно часто возникает такая ситуация: пилот, выполнив пролет ДПРМ на увеличенной высоте, увеличивает сверх нормы Уу и уменьшает режим работы двигателей. В результате таких действий самолет 'уходит' под глиссаду. Пытаясь исправить ошибку, пилот энергично уменьшает угол тангажа, забывая при этом увеличить режим работы двигателей, и... теряет скорость.
Пилоты, с малым опытом работы, выполняя заход при сильном боковом ветре, часто допускают другую 'детскую' ошибку. После выхода из облаков и установления визуального контакта с ВПП они непроизвольно доворачивают самолет по осевой линии и убирают ранее подобранное упреждение на угол сноса. В результате самолет очень быстро оказывается в подветренной стороне, после чего приходится доворачивать с большим креном в сторону ВПП. В этой ситуации, как правило, допускается определенная опасная ошибка - некоординированный доворот на малой высоте. Возникающие при этом значительные углы скольжения, при большой боковой поверхности самолета, создает угрозу потери скорости.
Трудно переоценить значение взаимного контроля и взаимопомощи в экипаже во время захода на посадку при минимуме погоды. Существенную помощь командиру может оказать хорошо подготовленный второй пилот.
Наиболее часто отклонения от заданной глиссады возникают в тех случаях, когда при попадании в область приземного тумана земля просматривается вертикально вниз, но ничего не видно впереди. Аналогичная ситуация складывается при внезапном попадании в зону ливневых осадков, или, как говорят синоптики, в заряд дождя.
Вот два типичных примера. В первом случае ночью при минимуме заходя на посадку на самолетах Ан-12 опытный командир ВС с большим стажем работы, во втором - молодой, имевший всего лишь 3-й класс.
Экипаж выполнял полет по маршруту. После выхода самолета на посадочный курс внезапно ухудшилась видимость, и РП дал команду экипажу следовать на запасной аэродром. Но, получив доклад от экипажа, произведшего до этого самолета о видимости на ВПП, изменил свое решение и разрешил заход на посадку со снижением до высоты 100м. Экипаж снизился до высоты 100м и, не видя ВПП, молча продолжал снижение. На высоте 70м экипаж вошел в слой приземного тумана. КВС отвлек свое внимание от приборов, что привело к увеличению Уу. Увидев быстрое приближение огней подхода, командир увеличил режим работы двигателей и перевел самолет в набор. При этом самолет задел грунт, потом снес крышу домика БПРМ и перешел в набор. В итоге была произведена посадка с повреждением шасси на грунтовую ВПП.
Здесь опытный пилот переоценил свои возможности и допустил серию грубых ошибок. Но не запаниковал и сумел относительно благополучно выкрутится из сложнейшей ситуации.
Другому экипажу в аналогичных условиях не повезло. И, главным образом, потому, что пилот с малым опытом работы, допустив грубую ошибку, своими паническими действиями вывел самолет на режим сваливания. Экипаж самолета АН-12 выполнял пятый по счету полет по кругу. На заходе самолет вошел в мощный заряд снега. Пытаясь увидеть огни подхода, командир ВС снизился, и на удалении 800м до ВПП самолет зацепил деревья. После удара на четвертом двигателе возник пожар. Командир резко перевел самолет в набор высоты. В результате поспешных и необдуманных действий на высоте 500м самолет потерял скорость и упал в перевернутом положении.
В этой ситуации командир на доклады штурмана не реагировал, а второй пилот помощи командиру не оказал. Даже после столкновения и возникновения пожара ситуация была не катастрофической. Прояви командир самообладание, и, как и в первом случае, полет закончился бы не очень мягкой посадкой на грунтовую ВПП.
Нет ничего идеального в этом мире. Надежный и простой в управлении самолет АН-12 имеет некоторые негативные особенности. Если заход выполняется при обледеневшем стабилизаторе. То при довыпуске закрылков в посадочное положение самолет может перейти на снижение. Типичная ситуация выглядит так. При довыпуске закрылков на угол 35 градусов происходит 'вспухание' самолета, которое пилот парирует отклонением РВ вниз. Если движение штурвалом от себя оказывается достаточно резким, то может произойти срыв потока с обледеневшего стабилизатора, следовательно, исчезнет кабрирующий момент, который он создал. При этом возникают обратные усилия и штурвал самопроизвольно уходит к приборной доске. Происходит переход стабилизатора на акр и заброс РВ на пикирование. В итоге самолет теряет устойчивость и управляемость.
В бывшем Аэрофлоте имела место серия катастроф на самолете ан-12 при заходах на северных аэродромах в зимнее время. Из них две в 1969 году и две 1971 году. Все катастрофы произошли при заходе на посадку ночью при минимуме погоды в условиях обледенения на аэродромах Андерма, Хатанга, Сургут. Во всех случаях полетный вес самолетов был близок к максимально допустимому. Как говорят медики, во всех случаях диагноз один: обледенения крыла и стабилизатора.
Однако известно много случаев: когда экипажи грамотно исправляли допущенные ошибки и выходили из опасных ситуаций победителями.
В октябре 1969 года случился 'клевок' на самолете ВВС Ан-12, которым управлял опытный командир экипажа. Условия: ночь, СМУ, в облаках обледенение.
Во время захода на посадку при довыпуске закрылков в посадочное положение самолет резко перешел на снижение. Далее события развивались как в космической лаборатории - в состоянии невесомости. Поскольку бортовой техник и правый летчик проявили расхлябанность и не застегнули привязные ремни, то оказались под потолком кабины. КЭ был пристегнут и мог управлять самолетом.
Он взял штурвал на себя, но самолет продолжал снижение. Тогда командир дотянулся до переключателя и убрал закрылки, поскольку другие члены экипажа витали в кабине. После уборки закрылков продольная управляемость была восстановлена и на высоте около 50 м самолет вышел из снижения. После этого экипаж произвел повторный заход и выполнил посадку с закрылками, выпущенными на 25 градусов.
В сложившейся ситуации КВС проявил сообразительность, выдержку и техническую грамотность. Потом в наземном журнале по учету предпосылок к летным происшествиям появилась запись: причина 'клевка' - срыв потока с горизонтального оперения по причине его обледенения.
Из сказанного можно сделать следующий вывод: Все АП на этом этапе полета обычно обусловлены ошибками в технике пилотирования и не согласованными действиями членов экипажей. Однако заслуживает внимания следующий факт, имеющий отношение к оборудованию кабины самолетов. Почти половина АП произошла из-за неграмотных действий экипажей при попадании в зону приземного тумана. Можно предположить, что здесь сказываются конструктивные особенности самолетов и размещение членов экипажа в передней кабине. На многих транспортных самолетах бортинженер (бортмеханик) сидит между пилотами, и управление фарами находится на его пульте. На некоторых пилоты сидят рядом, и они включают и выключают посадочные фары. При включенных фарах образуется световой экран, и пилот напрочь теряет контроль за внекабинным пространством. В условиях острейшего дефицита времени, когда счет идет на секунды, необходимо в затемненной кабине найти переключатели, выключить фары и принять решение: продолжить заход или немедленно уйти на второй круг (на запасной аэродром). Автомобилисту в ночной поездке проще: переключатель дальнего и ближнего света находится под рукой и не нужно переносить взгляд в кабину.
Там где управляет фарами бортовой инженер, то он при возникновении светового экрана может выключить фары самостоятельно или по команде, избавив тем самым пилотов от дополнительных действий в самый не подходящий момент.
Если говорить об ошибках в технике пилотирования в технике пилотирования во время захода, то здесь они одни и те же:
неточный выход на посадочную прямую с последующими энергичными доворотами, потерей высоты и 'уходом под глиссаду'
резкая потеря высоты прохода ДПРМ ('клевок') с последующим переходом в набор с потерей V;
снижение выше глиссады, исправление ошибки увеличением Уу до 7-8 м/с, уход на второй круг с 'задеванием' за препятствие;
снижение ниже глиссады (не сняты тянущие усилия на штурвале после довыпуска закрылков). Отвлечение внимания на поиск переключателей фар, резкое увеличение вертикальной скорости;
проход ДПРМ на уменьшенной высоте, отвлечение внимания на выключении фар при возникновении светового экрана, увеличение вертикальной скорости, приземление до БПРМ;
увеличение вертикальной скорости после попадания в зону приземного тумана, приземление до ВПП.
Успешное выполнение захода во многом предопределяет безопасное выполнение посадки. Если пилоту удалось 'успокоить' тяжелый самолет и вывести его на торец ВПП по осевой линии на заданной высоте и скорости, то как минимум на 80% успех посадки обеспечен. Анализ многих неудачных посадок на тяжелых самолетах показывает, что они были обусловлены грубыми ошибками экипажей при выполнении предпосадочного маневра и захода на посадку.
2.9 Посадка
Посадка - наименее безопасный этап полета. Это аксиома, которую трудно оспорить. Немецкая пословица 'Лететь значить садится' очень точно определяет ее суть.
Еще раз обратимся к статистике. В мировой ГА за длительной период на этом этапе полета произошло 32,7% от всего количества АП.
Пред тем как приступить к анализу характерных ошибок на этапе посадки. Хочу обратится к учебнику по аэродинамике и вспомнить некоторые аэродинамические и конструктивные особенности тяжелых самолетов.
Собственно, посадка тяжелого самолета - это движение с высоты 15м (от момента пролета торца ВПП) до его полной остановки после приземления. Посадка состоит из воздушного участка и пробега. Расстояние, которое проходит самолет, называют посадочной дистанцией. В процессе посадки пилот должен погасить вертикальную скорость, чтобы самолет мягко на основные опоры шасси коснулся ВПП. Для уменьшения вертикальной скорости производится выравнивание самолета, для чего пилот, отклоняя штурвал на себя, создает незначительную перегрузку и уменьшает угол наклона траектории.
Траектория выравнивания при постоянной перегрузке представляет собой кривую, близкою к дуге окружности. Самолет касается ВПП в процессе уменьшения скорости и подъемной силы. Наличие участка выравнивания значительно увеличивает длину воздушного участка, а следовательно, и посадочную дистанцию. Длина участка выравнивания прямо пропорциональна перегрузке в процессе выравнивания. Небольшое изменение норм, перегрузки от 1,1 до 1,2 ед. приводит к уменьшению длины участка выравнивания почти в два раза.
Пробег - заключительный этап посадки. Непосредственно в торможении самолета участвуют только силы, действующие против направления движения самолета, при сила трения существенно зависит от вертикальной перегрузки на колеса. Влияние различных факторов на длину пробега, - таких, как температура и давление на аэродроме посадки, продольная составляющая скорости ветра, посадочный вес, - оценивается так же, как и при разбеге.
Следует заметить, что при выполнении посадки на высокогорном аэродроме с большим полетным весом, с механизацией крыла во взлетном положении, с попутным ветром, существенно возрастает путевая скорость относительно ВПП. Следовательно, в квадратной зависимости возрастает кинетическая энергия самолета, которую необходимо погасить в процессе пробега. А поскольку энергия не исчезает, а переходит в другие виды, то от перегрева тормозных барабанов портятся пневматики колес шасси и др. элементы конструкции самолета.
Успех выполнения посадки на тяжелом самолете в значительной степени зависит от того, насколько точно выдержана заданная высота и скорость в момент пролета торца ВПП. Исследовать, проведенные в академии ГА России (Санкт-Петербург) показали, что коэффициент коррекции между высотой перехода торца ВПП и удалением точки приземления от начала ВПП составляет 0.85. В момент прохода торца ВПП самолет обладает определенным запасом потенциальной и кинетической энергии. Если этот запас велик и совпали такие факторы, как большая высота и скорость, низкое атмосферное давление (высокогорный а/д), попутный ветер, то длины ВПП может оказаться недостаточно.
На действие пилота существенное влияние оказывают конструктивные особенности больших самолетов. В учебниках и технических описаниях, как правило, очень подробно описываются такие характеристики, как площадь элеронов, площадь спойлеров, размах стабилизатора и т.п. Но ни в одном РЛЭ мы не встречаем таких данных, как высота линии глаз пилота в стояночном положении самолета; в момент приземления с оптимальным углом тангажа; удаление пилота от центра тяжести самолета.
Пилот высоту полета над ВПП определяет глазомерно, и высота линии глаза в значительной степени зависит от текущего угла тангажа и удаления от центра тяжести самолета. Многие современные самолеты имеют значительную длину фюзеляжа и, как правило, приземляются с большими углами тангажа.
Рассмотрим влияние геометрических характеристик самолета на действия пилота на примере сравнительно небольшого летательного аппарата типа Ан -12.
Одна из часто повторяющихся ошибок - приземление с малым углом тангажа. При стояночном положении самолета Ан-12 линия глаза пилота находится на высоте 3,9 м, пилот удален от центра тяжести самолета на 10,5 м. В посадочном положении за счет поворота самолета вокруг поперечной оси на четыре градуса и выхода штоков амортизаторов, высота линии глаза увеличивается на 1 метр. Так, например, если проход торца ВПП выполнить на высоте 1 м с углом тангажа 0 градусов, а приземление с углом тангажа 4 градуса, то расстояние от линии глаза пилота до ВПП уменьшится всего на 0,25 м. В процессе досаживания самолета расстояние между колесами шасси и ВПП уменьшается, но за счет увеличения угла тангажа линия глаз пилота поднимается вверх, в результате чего у него создается впечатление, что самолет идет на постоянной высоте, хотя вертикальная скорость еще не погашена. Вот тут и допускают ошибки мало опытные пилоты, задерживая штурвал на месте, что приводит к грубому приземлению на три точки.
Рисунок 2.1 Высота линии глаза пилота при стояночном положении самолета и на посадке
Таким образом, в момент приземления самолета Ил-76 с углом тангажа 4 градуса линия глаза пилота находится на 1,6 м выше по сравнению со стояночным положением. Вот здесь и таится опасность. Чтобы избежать ее, пилоту необходимо учитывать то, что стояночное положение самолета, которое хорошо запоминается во время тренажа в кабине самолета и на рулении, существенно отличается от посадочного. И еще одна ситуация, в которой проявляется влияние 'плеча', т.е. удаления пилота от центра тяжести самолета. Допустим, что после грубого приземления длиннофюзеляжный самолет отделился на высоту один метр. Одновременно с отделением происходит увеличение угла тангажа. В этой ситуации пилот оценит высоту отделения самолета как значительно большую, чем она есть на самом деле. Ошибка в оценке высоты под колесами провоцирует другую ошибку, а именно резкое несоразмерное отклонение штурвала от себя. А дальше возникают повторяющиеся отделения, именуемые в авиации 'прогрессирующим козлом'.
Таблица 2
Характерные отклонения при неудачных посадках, в %
Отклонения |
Коротко фюзеляжный самолет |
Длинно фюзеляжный самолет |
|
Приземление до ВПП |
22,5 |
19,2 |
|
Приземление в торец ВПП |
7,5 |
3,8 |
|
Приземление с большой перегрузкой |
12,5 |
4 |
|
«Прогрессирующий козел» |
5 |
11,5 |
|
Выкатывание на боковую границу ВПП |
17,5 |
30,3 |
|
Выкатывание вперед за пределы ВПП |
20 |
12 |
|
Приземление правее (левее) ВПП |
10 |
3,6 |
|
Приземление с убранными шасси |
5 |
7,6 |
|
Приземление с большим углом тангажа |
0 |
8 |
|
Посадка с большим перелетом |
20 |
12 |
На самолетах 1-го типа наибольшее количество АП связано с выкатыванием самолета за боковую границу ВИН и не зафиксировано ни одного АП, связанного с приземлением на больших углах тангажа. На этом типе самолетов двигатели, как правило, размещены на крыле. На самолетах типа Ил-62 все наоборот, двигатели размещены сзади или на пилонах под крылом (Ил-96, Ил-86, Ту-204).
Это обязательство способствовало тому, что не в меру старательные пилоты выводили самолет на запредельные углы тангажа и чертили его хвостовой частью по ВПП. Приземлений до ВИН, в торец ВИН, с большой перегрузкой на самолетах с ТВД больше, чем ГТД. Это можно объяснить использованием отрицательной тяги винтов на ТВД. Но на длиннофюзеляжных самолетах в два раза отклонений по причине «прогрессирующих козлов», что конечно обусловлено конструктивными и аэродинамическими особенностями отдельных типов самолетов. Например, как ни странно, охотно «козлит» огромный самолет Ту-95.
Теперь после беглой сравнительной оценки отклонений, допущенных на посадке, имеет смысл предпринять попытку анализа характерных ошибок экипажей.
Как следует из табл.2., более трети всех АП, имевших место в ГА стали следствием выкатываний самолетов за пределы ВПП. Почти все они стали последним звеном в цепи ошибок, допущенных экипажем во время предпосадочного маневра и захода на посадку.
Приведу два типичных случая:
При выполнении посадки на высокогорном а/д (Афганистан, 1980г) днем в ПМУ потерпел аварию самолет Ан-12, пилотируемый пилотом 1-го класса.
Началось все с того, что выход на посадочную прямую был выполнен на удалении 12 км вместо расчетных 20 км. Пилот вписаться в глиссаду не сумел и скорость вовремя не погасил. Предложением экипажа об уходе на второй круг он пренебрег и вывел самолет в торец ВПП на большой высоте и на большой скорости. И это на высокогорном аэродроме! В дальнейшем командир попросту растерялся. Торможение винтами использовал неграмотно и приземление произвел с огромным перелетом. Самолет выкатился за КПБ и столкнулся с препятствием. При этом пострадал штурман, который так и не дождался команды на покидание рабочего места.
Второй случай произошел в 1978г в «желтой жаркой Африке» во время - посадки на ВПП шириной всего 30 метров, да еще с соляным покрытием. Условия: день, безоблачно, боковой ветер 7 м/сек, температура воздуха +35, узкая ВПП.
Экипаж выполнял заход по усеченной нестандартной схеме и вышел на посадочную прямую с ошибкой 10 градусов, на удалении всего 2500 м от ВПП. Далее последовали энергичные довороты, в результате чего приземление было выполнено на левее осевой линии, но с правым сносом. Самолет выкатился сначала вправо на песок, где поломалась носовая стойка шасси, а потом влево, где окончательно застрял.
В обоих случаях пилоты допустили цепь ошибочных действий и приняли необоснованное решение на производство посадки, хотя по нормальной логике должен был последовать уход на повторный заход. Командиров, как говорится «заклинило». Авиационные медики называют такие «заклинивания» доминантным состоянием психики. В состоянии чрезмерной напряженности вероятность грубой ошибки резко возрастает. Видимо эта закономерность и сработала.
Теперь порассуждаем о приземлениях до ВПП и в торец ВПП, которых, согласно статистике, набирается 30% от общего числа АП на этапе посадки. Значительная часть таких приземлений произошла в условиях ограниченной видимости, т.е. при попадании в заряд дождя или снега, а так же при выполнении посадки ночью на неосвещенную ВПП. В этих случаях ошибка одного авиатора накладывается на ошибку другого. Вот характерный пример.
В ноябре 1988 г. был поломан самолет Ил-76. Условия: ночь, видимость 1,5-2км, снегопад, северный аэродром.
После прохода БПРМ самолет попал в заряд снега. От включенных фар образовался световой экран. КВС потерял контроль за высотой. Штурману показалось, что самолет прошел порог ВПП, о чем он доложил командиру. Тот, не долго думая, убрал РУД на площадку малого газа. Первое приземление произошло в 790м до ВПП с перегрузкой 1,85. Самолет отделился от грунта и повторно приземлился с перегрузкой 1,8. На этом воздушный участок посадки закончился. На пробеге по грунту, самолет двинул стойками шасси по посадочному прожектору, опустился на правое крыло и остановился.
Мало опытный пилот явно пренебрег правилом: не уверен - не садись. На полярных аэродромах снежный заряд - довольно частое явление. Надо было переждать его в воздухе и через пол часа выполнить повторный заход на посадку при хорошей видимости.
Другая типовая ошибка пшютов - преждевременная уборка РУД за проходную защелку на самолетах ан-12. Из-за этой ошибки на а/д Африки, в свое время, было порвано немало покрышек и поломано стоек шасси. Действовали в основном два фактора. Первый: высокая температура воздуха и, следовательно, существенное понижение тяги двигателей. Второй: низкий подход к ВПП и ранняя уборка РУД внутренних двигателей, выработанная на равнинных аэродромах.
Очень много грубых (жестких) посадок происходит при посадке на грунтовые и неосвещенные ВПП (без прожекторов).
Это объясняется следующими факторами. При подходе к неосвещенной ВПП с включенными фарами затруднена глазомерная оценка высоты, и поэтому пилоты часто «ныряют» под глиссаду. Ситуация еще больше усложняется если ВПП грунтовая или имеет темное асфальтное покрытие. В момент выравнивания и достижения, когда происходит поворот самолета вокруг поперечной оси 6-7 градусов, лучи посадочных фар поднимаются вверх, и световое пятно уходит вперед. Пилот, отслеживая световое пятно, непроизвольно переносит взгляд далеко от носа самолета и теряет контроль за высотой. Искаженное восприятие высоты приводит к приземлениям на носовую ногу или на три точки с большой вертикальной скоростью.
Наихудшие условия создаются, если усложняющие факторы совпадают по времени. Вот характерный пример, когда условия сложились по принципу - хуже некуда.
Зимой 1969 г. был поломан самолет Ан-12, управляемый пилотом 1-го класса. Экипаж выполнял задание по перевозке грузов. Условия: сумерки, грунтовая ВПП, температура воздуха - 20 градусов, атмосферное давление 710 мм рт ст, полетный вес 56т (выше мах допустимого). И все это одновременно.
Посадка выполнялась на грунтовую ВПП, однако ни прожекторы, ни посадочные фары не были включены. После жесткого приземления на три точки на левую стойку разрушился подкос левой ноги шасси, и самолет опустился на левую консоль. Нужно было бы дать команду на включение посадочных фар, причем обязательно.
И еще несколько слов о многократных отделениях самолета от ВПП с увеличением амплитуды. В основе этого явления лежат грубые ошибки в технике пилотирования, а точнее, неграмотное исправление допущенных ошибок. Однако надо учитывать, что самолеты различных типов «козлят» по-разному -- в зависимости от их конструктивных и аэродинамических способностей. Если хорошо постараться, то можно организовать серию «козлов» на ан-12, но Ил-76 «козлит» более охотно. На Ил-76 пилот находится дальше от центра тяжести, поэтому высоту отделения он будет воспринимать с большей плюсовой погрешностью.
Любой инструктор доходчиво объяснит молодому пилоту, что если самолет приземлился с большой вертикальной скоростью и произошло отделение, то ни в коем случае не следует резко отдавать штурвал от себя для исправления ошибки. После такого исправления самолет неизбежно приземлится на носовую ногу. Это будет лишь способствовать повторному отделению, но на большую высоту. Для исправления незначительного взмывания или отделения следует задержать штурвал и затем плавно досадить самолет. Если высота отделения большая, то самолет надо «задержать». А для этого при достаточной скорости сделать двойное соразмерное движение штурвальной колонкой «отдать - взять - зафиксировать». Если пилот будет суетиться и паниковать, возникнет реальная угроза повреждения самолета.
Пример тому, 1982 г. при выполнении посадки потерпел поломку самолет Ил-76, пилотируемый КВС 1-го класса. Условия: лето, ночь, незнакомый аэродром, ВИН не освещена, слабый дождь, попутный ветер 5м/с, большой - посадочный вес (138т). Здесь, как и в предыдущем примере, полный джентльменский набор усложняющих факторов. Началось с того, что командир не учел в полной мере очень непростые условия посадки и не выдержал режим предпосадочного снижения. В момент прохода порога ВПП скорость 240 км/ч высота 17м (рис.2.2). Опасаясь пролета, командир кратковременно отклонил штурвал от себя. На рисунке этот момент хорошо просматривается (график составлен по записям бортового регистратора МСРП - 64). После приземления на носовую ногу и отделения штурвал был резко отдан от себя. Этот момент хорошо виден на верхней кривой.
Рисунок 2.2 Анализ действий пилота при выполнении посадки
Постепенное отклонение РВ (кривая пошла вниз) привел к повторному грубому приземлению с последующим отделением (второй пик на линии записи перегрузки). При этом момент приземления с перегрузкой 2,6 совпал с отклонением РВ вверх на угол 8,8 градусов. После таких «исправлений» самолет забрался на высоту около 12м и оттуда, потеряв скорость, рухнул на ВПП. Третье по счету приземление произошло с перегрузкой 3,95, р результате чего была повреждена носовая нога шасси. Как говорят в таких случаях, могло быть и хуже. Дело в том, что после первого отделения, когда резко увеличился угол тангажа и лучи посадочных фар ушли вверх, пилот практически потерял контроль за высотой, т.к. ВПП не была освещена прожекторами.
Но это еще не все подвиги, совершаемые экипажами. Существует такое выражение: сесть в калошу. Применительно к посадке это означает приземлиться не на ВПП, а рядом с ней. Также случаи имели место во время заходов на полярных аэродромах, а также на своих родных после попадания в заряд дождя при подходе к ВПП.
Промахнуться при заходе на заснеженную ВПП не мудрено, тем более, если она плохо обозначена. Были случаи и похлеще, а именно: посадки с убранными шасси. Сажали на живот самолеты Ан-24 (26), Ан-12, Ил-76 и даже умудрились (экипаж доблестного «Аэрофлота») усадить в международном аэропорту Ил-86. Английские исследователи утверждают, что есть две категории экипажа, а именно тот, кто сел без шасси и тот, кто сядет без них, других категорий не дано. Трудно понять команду из 5 человек, пропустившую довольно продолжительную процедуру. Кто летал на самолетах типа Ил-76, Ил-86, тот знает, что при открывании створок шасси в кабине слышен довольно сильный шум. Когда выходит и становится на замки многотонная многоопорная система шасси, самолет вздрагивает и заметно теряет скорость. Кроме того, предусмотрена световая, звуковая и речевая сигнализация, предупреждающая о необходимости выпуска опор шасси перед посадкой. Непосредственно в этой операции участвуют трое: командир, бортинженер и 2-й пилот. Остальные члены экипажа ее контролируют. На тяжелом транспортном самолете это даже не операция, а целая коллективная акция.
Заканчивая анализ этапа посадки можно сделать некоторые обобщения относительно неудачных посадок на исправных самолетах. Здесь имеет смысл применить традиционную схему анализа, а именно - от отклонения к ошибке (цепи ошибок) и выполнить его в следующей последовательности: приземление до ВПП; выкатывание за пределы ВПП вперед; выкатывание за боковую границу ВИИ; приземление с большой вертикальной скоростью.
Анализ множества посадок, связанных с первоначальным приземлением до ВПП, показывает, что значительная часть их стала следствием «ночных ошибок» пилотов. Речь идет об искаженном восприятии высоты и удаления до ВПП при визуальном заходе, когда пилоты отвлекали внимание от приборов. Вот типичная цепь ошибок: проход БПРМ на уменьшенной высоте, уход под глиссаду, преждевременное уменьшение режима работы двигателей, низкое выравнивание. И другой вариант: проход БПРМ на установленной высоте с последующим «подныриванием» под глиссаду, увеличение угла тангажа для входа в глиссаду, запоздалое увеличение режима работы двигателей и потеря скорости, касание грунта тележками шасси или консолью крыла.
Значительная часть таких приземлений была выполнена после попадания в зону приземного тумана или в заряд дождя (снега). Пилоты пытались произвести посадку вслепую, подвергая опасности себя и экипаж (пассажиров).
Вероятность приземления до ВПП скачкообразно увеличивается при различных сочетаниях факторов: большой полетный вес, неосвещенная ВПП, высокая температура воздуха, попадание в зону осадков или приземного тумана.
Теперь о «выкатываниях вперед» за пределы ВПП. Эти события в большинстве своем обусловлены «дневными» ошибками экипажей. В условиях хорошей видимости легко ошибиться при глазомерной оценке определения расстояния до ВПП. Цепь ошибок начинается, как правило, при выполнении захода. Типичный вариант: «усеченный» предпосадочный маневр; выход на посадочную прямую на малом удалении и большой высоте; снижение по крутой глиссаде; проход торца ВПП на увеличенной скорости и высоте; поздняя уборка РУД; неграмотное использование средств торможения. Факторы, способствующие аварийным перелетам: попутный или сильный боковой ветер; большой полетный вес; высокогорный аэродром; мокрая или обледеневшая ВПП; механизация крыла во взлетном положении.
Выкатывания на боковую границу ВПП в большинстве своем имели место после корявых заходов с боковым ветром. Если заход выполняется по синусоиде с большими кренами, то очень трудно «успокоить» самолет до прохода торца ВПП. Типичная цепь ошибок: неточный проход БПРМ по направлению; неточный проход торца ВПП по осевой линии с кренами и сносом; довороты на ВПП и грубые приземления с кренами и сносом; неграмотное управление носовой ногой. Усложняющие факторы: низкая облачность; сильный боковой ветер; узкая ВПП; мокрая или скользкая поверхность посадочной полосы.
Теперь о грубых приземлениях с большой вертикальной скоростью. Основная часть грубых посадок выполнена ночью при недостаточной освещенности ВПП. Большинство грубых приземлений обусловлено ошибочным восприятием пилотами высоты полета над ВПП. Здесь сказывается уровень освещенности и состояния покрытия ВПП, конструктивные особенности самолета, полетный вес и многие другие факторы.
Успех посадки в первую очередь зависит от уровня квалификации пилота и его натренированности. В свою очередь квалификация пилота предполагает его умение учитывать объективные факторы, влияющие на успех выполнения посадки.
В первую очередь он должен четко знать конструктивные и аэродинамические особенности своего летательного аппарата. Назовем лишь некоторые, наиболее весомые: размах, расположение и стреловидность крыла; высота консоли крыла; оптимальный и максимальный угол тангажа на посадке, запас по углу атаки на посадке; склонность самолета к повторным отделениям после приземления; поперечная устойчивость самолета на посадочных углах атаки и т.д. Кроме того, по моему убеждению, пилот должен знать, на каком расстоянии от центра тяжести самолета он находится, на какой высоте находятся его глаза при стояночном положении самолета, а так же и во время посадки с оптимальным углом тангажа. Необходимо еще и хорошо знать возможность ухода на второй круг после значительного отделения от ВПП.
Однако не только в воздухе экипажи допускают грубые ошибки. Немало их появляется и при движении самолета по земле.
2.10 Руление
В приведенных выше примерах говорилось о неправильном использовании тяги двигателей на пробеге и при сруливании с ВПП. Известны также случаи, когда при выруливании со стоянки пилоты увеличивали режим работы двигателей до номинала. После чего самолет, как спринтер со стартовых колодок, срывался с места, выскакивал на грунт и ломал носовую стойку. При этом на левом кресле были не мальчики, а люди, имевшие за плечами по несколько тысяч часов налета.
Другая беда пилотов, как и автомобилистов, состоит в превышении установленной скорости. При быстром рулении действуют сразу несколько опасных факторов. Возникает угроза столкновения с препятствиями; при развороте на большой скорости можно выскочить с рулежной дорожки на грунт; можно просто перегреть тормоза колес. Известен случай, когда в полете произошел взрыв пневматика основного колеса шасси. Причиной этого стал перегрев тормозов во время чересчур быстрого руления перед взлетом.
Но не только повышенная тяга создает угрозу на рулении. Современные широкофюзеляжные самолеты имеют большую поверхность, поэтому при рулении с сильным встречным ветром приходится увеличивать тягу двигателей, а при рулении с попутным ветром часто пользоваться тормозами. Вот типичный пример пренебрежения продольной составляющей скорости ветра на рулении. Опытный командир экипажа при рулении на самолете Ан-12 днем с попутным ветром разогнал скорость до 80км/ч. Перед разворотом на линию предварительного старта он поздно уменьшил режим работы двигателей, а торможение оставил на конец рулежной дорожки. Почуяв угрозу, командир потянул на себя красные ручки аварийных тормозов. Пытаясь избежать столкновения с препятствием в виде сторожевой будки, он стал отворачивать влево. Из-за большой скорости удержать самолет на рулежке не удалось, и правой тележкой шасси он попал в канаву. Произошло складывание тележки с одновременным разрушением отсека аккумуляторов. А далее сработал закон, согласно которому из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше. Возник пожар, и через три минуты самолет сгорел дотла.
Попасть тележкой шасси во впадину на грунте именно не только при выруливании на ВПП перед взлетом, но и при сруливании после посадки. Примеры тому имеются.
Молодой КВС выполнил нормальную посадку днем в ПМУ. При сруливании с ВПП на повышенной скорости самолет правой тележкой шасси попал в окоп. В результате была повреждена стойка шасси и самолет опустился на правое крыло. 2-й пилот этот окоп (канаву) просмотрел.
Глава 3 Методика обучения членов экипажа элементам эксплуатации АТ и взаимодействию в особых случаях полета
3.1 Необходимость обучения членов летного экипажа действиям в аварийной обстановке
Воздушный транспорт, как и любой другой вид транспорта, оправдывает свое назначение только в том случае, если оно гарантирует полную безопасность. В противном случае гражданский воздушный флот не досчитает пассажиров, то есть потеряет свой престиж. Современные ВС имеют достаточно высокие летные характеристики, имеют необходимый запас прочности, двойной, а иногда и тройной комплект пилотажных приборов с автономным питанием, дублированное управление, высокую энерговооруженность, обеспечивающую полет с отказавшим одним из двигателей, эффективную ПЛС и другие устройства, гарантирующие надежность полета в различных условиях, а также в случае отказа тех или иных агрегатов, систем и приборов. Однако высокие технические данные ВС могут быть полностью использованы лишь при высокой профессиональной выучке членов летного экипажа. Практика показывает, что в большинстве случаев существуют реальные возможности выхода из аварийной ситуации. Чтобы преодолеть трудности, нужно экипажу иметь большое мастерство, значительный опыт, силу воли, хладнокровие, способность к здравому суждению, обеспечивающие умение принять в короткий срок правильное, а порой единственное решение. Все это обуславливает необходимость выработки у членов летного экипажа твердых навыков в работе и психологической подготовленности к действиям в аварийной обстановке.
Кроме того, каждый член экипажа должен уметь в кратчайший срок, порой почти мгновенно, оценить сложившуюся аварийную ситуацию в полете, наметить последовательность своих действий, определив при этом свою роль в данной ситуации.
Подготовка каждого члена экипажа и экипажа в целом к полету всегда должна строиться с учетом возможного отказа АТ, наземных средств, ухудшения метеоусловий и других обстоятельств, усложняющих полет.
Во всех программах летного обучения на завершающем его этапе предусмотрена тренировка летного состава действиям в условиях возникновения аварийной обстановки или в так называемых особых случаях в полете.
Обучение должно проводиться в строгой последовательности по специальным программам, выполнение которых четко определяет методические разработки по каждому типу ВС.
Экипажи, не прошедшие указанную тренировку или усвоившие ее ниже, чем на оценку 'хорошо', к самостоятельным полетам не допускаются.
Такая высокая требовательность обусловлена авиационными событиями, вызванными ошибочными действиями КВС и членов экипажа при возникновении особых случаев в полете.
3.2 Особые случаи в полете и их характеристики
К особым случаям в полете относятся случаи и условия, вследствие которых возникает угроза безопасному продолжению полета.
Согласно НПП ГА к особым случаям в полете можно отнести:
попадание ВС в опасные метеоявления;
отказ двигателей;
пожар на ВС;
потеря ориентировки, радиосвязи;
отказ в работе радиотехнических средств;
потеря управляемости ВС;
нападение на экипаж, ранение, болезнь членов экипажа или пассажиров;
вынужденная посадка ВС вне аэродрома;
обесточивание электросети в полете, внезапная разгерметизация кабины самолета.
КВС, члены экипажа в указанных случаях обязаны действовать в соответствии с требованиями НЛП ГА, РЛЭ данного типа ВС, учитывая особенности конкретно сложившихся обстоятельств. О создавшихся условиях полета и принимаемых мерах экипаж обязан немедленно доложить диспетчеру.
Значительная часть особых случаев в полете является следствием отказа АТ.
Как правило, появление одного из особых случаев в полете влечет за собой развитие другого или даже нескольких усложнений. Например, отказ РТС при недостаточной подготовленности экипажа и отсутствии необходимого наземного обеспечения в определенных метеоусловиях может привести к потере ориентировки и вынужденной посадки вне аэродрома, которая при неудачном приземлении может вызвать пожар. Можно привести много других примеров, когда создавшийся в полете особый случай вызывает цепную реакцию - серию особых случаев, предельно усложняющих условия полета.
Самыми опасными случаями в полете являются пожар на ВС и отказ управления.
Наиболее повторяющимся среди особых случаев в полете является отказ силовых установок, который создает значительные трудности в дальнейшем продолжении полета, а порой (одномоторный самолет) обуславливает немедленное его прекращение.
Повышение уровня БП ВС требует, чтобы наряду с конструктивными усовершенствованиями АТ, соблюдением строгого контроля за качеством, ее изготовления и повседневного технического обслуживания была предусмотрена возможность эффективных действий экипажа при отказе АТ в полете.
Следует отметить, что решающее влияние на успешный исход полета все же оказывает уровень специальной подготовки, достигнутый экипажем.
3.3 Процесс развития аварийной обстановки
При выполнении полетного задания не исключена вероятность появления усложнений вследствие различных недостатков системы подготовки членов летного экипажа, авиационной техники, организации и обеспечения полетов. Обстановка, в которой протекает полет, может существенно отличаться от обстановки, предусматриваемой полетным заданием. Резкое непреднамеренное усложнение условий полета вызывается, как правило, не одним, а несколькими разнородными усложнениями, способствующими возникновению аварийной ситуации в полете.
Усложнения могут быть следствием как объективных, так и субъективных причин или их совокупности в различном сочетании.
К объективным причинам усложнений, не зависящим от экипажа, можно отнести:
отказы АТ и наземных РТС;
несвоевременная или неточная метеоинформация;
неточная или дезориентирующая информация о местонахождении ВС, наличие препятствий и состояния ВИН и т.п.
К субъективным причинам усложнений, являющимся следствием недостатков системы подготовки членов экипажа, относятся:
ошибки в управлении (эксплуатации) ВС;
несвоевременные или неправильные решения;
нарушение правил полета (эксплуатации систем ВС);
недостаточная подготовка к предстоящему полету (не учтены его особенности) и т.п.
При рассмотрении причин усложнений следует учитывать, что помимо причин, связанных с неподготовленностью и недостаточной собранностью экипажа, часть ошибочных действий может быть вызвана растерянностью, излишней самоуверенностью и другими эмоциональными факторами или сложностью создавшейся обстановки.
На основании изложенного можно сказать, что аварийной ситуацией в полете называется непреднамеренное усложнение условий полета, вызванное одним или несколькими одновременно или последовательно действующими усложнениями, создающими непосредственную угрозу безопасному завершению полета и лишающими возможности его выполнения по ранее намеченному плану. Обычно такая ситуация создает возможность проявления авиационного события, но не роковую неизбежность его.
Если создавшаяся в полете аварийная (сложная) ситуация локализована своевременными и грамотными действиями экипажа и полет завершен благополучным исходом, ее квалифицируют как инцидент.
Развитие аварийной ситуации - это сложный процесс взаимосвязей, условий, явлений, факторов, действий, влияющих на исход полета. Чтобы понять и уяснить этот процесс, найти причину аварийной обстановки, выявить ошибки в действиях экипажа и сделать выводы о предотвращении повторяемости ошибок, необходимо поэтапно проанализировать последовательность действий экипажа в процессе развития аварийной ситуации.
Для простоты изучения процесса развития аварийной ситуации целесообразно выделить следующие этапы:
возникновение усложнения, выразившегося в отказе АТ, РТС, ошибочной или дезориентирующей информацией служб обеспечения, ошибочных действиях экипажа;
обнаружение членами экипажа данной опасности (усложнения);
оценка сложившейся аварийной ситуации и выработка решения, обоснованного на ранее полученных знаниях, опыте работы, рекомендаций и указаний, регламентирующих летную деятельность в ГА;
принятие наиболее приемлемого решения, обеспечивающего локализацию развития аварийной обстановки, и его выполнение;
непрерывный контроль со стороны членов экипажа за правильностью выполняемых действий с корректирующей установкой.
Все этапы локализации (АС) можно представить в виде следующей схемы:
На исход развития аварийной ситуации влияет весь комплекс основных условий и факторов, которые можно рассмотреть в упрощенной схеме:
Недостатки системы подготовки летного состава и обеспечения полетов аварийной ситуации обусловлено всей совокупностью явлений, воздействующих на нее и вызывающих в ней определенное изменение.
В одном случае из приведенной схемы видно, что при наличии необходимой информации и лимита времени, подготовленности экипажа, его собранности, решительности и уверенности усложнение успешно преодолевается и полет завершается благополучным исходом.
В другом случае и при другом соотношении указанных факторов и возможности полета, когда нет должной информации, необходимых знаний, навыков, умения, когда проявляется растерянность, несогласованность действий и лимитирует время. Тогда усложнение переходит в аварийную ситуацию, и полет заканчивается авиационным происшествием.
Таким образом, можно сказать, что возникновение и развитие
Анализ АП, инцидентов показывает, что не всякая аварийная ситуация может завершиться авиационным происшествием. Для того, чтобы АП стало неотвратимым фактом, скорость развития (усложнения) аварийной ситуации должна быть больше скорости ее упреждения.
Следовательно, основным условием в обеспечении БП является повседневная тренировка летного состава быстрым и точным действиям по устранению причин (явлений), возникающих в случае аварийной ситуации в полете.
3.4 Этапы и методы обучения действиям членов экипажа в особых случаях полета
Управляя ВС, эксплуатируя его системы, экипаж действует в условиях ограниченного времени, которое на определенных этапах полета создает жесткий дефицит. Только благодаря доведенным до автоматизма навыкам эксплуатации действия экипажа в условиях дефицита времени могут быть правильными и своевременными. Однако в сложной аварийной ситуации полета эти правильные действия зависят в целом не только от автоматизма действий, но и от умения правильно и своевременно разобраться в сложившейся обстановке и принять решение, обеспечивающее благополучный исход полета. Требуемые навыки отрабатываются в результате многократных повторений в выполнении специально продуманных упражнений при обучении на тренажере и в полете. Другими словами, вырабатывается динамический стереотип.
Подготовка летного состава к действиям в особых случаях полета разбита по этапам.
Этап первый, теоретические занятия в классе по обоснованию причин, создающих аварийную обстановку в каждом особом случае полета, с одновременным объяснением возможных последствий и выдачей рекомендаций экипажу по предотвращению АП.
В производственных летных подразделениях, ввиду того, что летный состав уже изучил материал (рекомендации) по особым случаям полета, занятия целесообразно проводить методом беседы, что способствует активизации обучаемых (тренируемых) и дает возможность инструктору определить наиболее слабые стороны подопечных, на которые следует обратить особое внимание для их устранения.
Занятия проводятся по специальным программам, в которых после теоретического изложения материала даются рекомендации в виде конкретных инструкций, методических разработок, приказов, наставлений, из которых вытекает порядок действий экипажа при особых случаях в полете.
Чтобы экипаж мог быстрее и тверже уяснить перечисленные в указанных документах действия, целесообразно все рекомендации выразить в виде технологической карты и обусловленного по времени технологическим графиком (эта работа ГосНИИ ГА).
Технологическая карта изображает взаимодействие между членами экипажа при возникновении усложнения в полете. Выполнение всех рекомендаций в оптимальные сроки (согласно графика) обеспечивает локализацию аварийной обстановки.
В целях повышения качества подготовки летного состава к действиям в особых случаях полета вкратце желательно иметь для каждого типа ВС и по каждому особому случаю технологическую карту и график, которыми необходимо пользоваться как при обучении, так и в процессе предварительной и предполетной подготовки.
Для закрепления знаний, полученных в классе, каждый обучаемый (тренируемый) обязан самостоятельно систематически повторять и углублять прослушанный в классе материал. Прежде чем приступить к практическим занятиям, необходимо выяснить степень подготовленности к ним. Проверку знаний рекомендуется организовать в два приема:
программируемый контроль посредством простейших счетно-решающих устройств;
устный опрос каждого специалиста в присутствии всей группы (всех членов экипажа) с выставлением оценки.
Если обучающий (тренирующий) допустил неточность или ошибку в ответе, то обучающий (тренирующий) обязан внести полную ясность и четкость путем опроса последующих слушателей (членов экипажа) или личным разъяснением.
Этап второй - практические занятия вне динамики полета (на тренажере или в кабине ВС) по углублению и закреплению ранее полученных знаний с целью выработки твердых навыков у членов экипажа и умения взаимодействовать в конкретно имитируемой обстановке. Что можно отработать на этом этапе? Например, действия каждого члена экипажа при отказе двигателя, пожаре, обесточивании электросети, отказе РТС, потере радиосвязи, а также в случае нападения на экипаж и т.п. Особенность таких заключается в том, что весь процесс обучению навыков не связан еще с динамикой полета, он как бы является предварительным этапом и дает возможность в строгой последовательности каждому члену экипажа, не ограничивая себя во времени, отрабатывать свои действия согласно технологической карты и графика. По мере приобретения навыков темп обработки ускоряется и в конечном итоге доводится до времени, опережающего развитие аварийной ситуации.
С этой целью дальнейшее повторение упражнений необходимо проводить не по технологической карте, а по сетевому графику, в котором определена не только последовательность действий, но и время, в течении которого оно должно быть выполнено для обеспечения благополучного исхода полета.
Сетевые графики - одно из действенных средств контроля за реализацией запланированных действий экипажа при особых случаях в полете, так как это не только удобное средство изображения плана действий, но и математический объект, который можно глубоко и точно проанализировать.
Все действия экипажа являются работами, для реализации которых требуется совершить определенную операцию, имеющую протяженность во времени.
На основании экспериментальных данных или аналитического расчета по каждой операции устанавливаются три оценки:
оптимистическая оценка - минимально возможный период времени выполнения данной операции;
наиболее вероятная оценка - наилучшая оценка периода выполнения данной операции;
пессимистическая оценка - максимально допустимы период времени выполнения данной операции.
Порядок расчета Тg
С.З. |
КПБ |
100 |
Lразб. |
Lзап.. |
Lторм. |
LКПТ |
|
Сетевой график действий экипажа при отказе двигателя на взлете (самолет Ан-26) |
Тg - обязательный срок завершения события;
Т0 - наиболее возможный ранний срок наступления события;
Тср - средняя продолжительность операции при неоднократных повреждениях;
N - порядковый номер события:
1 отказ двигателя;
2 обнаружение отказа двигателя;
3 команда КВС и установление Б/т-Упрт 0°;
4 команда КВС и снятие Б/т винтов с упора;
5 торможение колес шасси самолета.
Складывая средние продолжительности всех операций, получаем Т0 - Наиболее ранний срок наступления конечного события (в нашем случае на графике Т0 = 6. Исходя из соображения БП и реальных возможностей экипажа назначается последний срок выполнения всех операций (Тg). На графике он равен 9//.
Из графика видно, что КВС или бортмеханик в течение не более 2,5// должны определить отказ двигателя, после чего КВС обязан не позднее, чем через 1,0// подать команду, а бортмеханик должен установить всем двигателям 'УПРТ - 0°'. Далее КВС дает указание о снятии винтов с упора, после чего не позднее чем через 1,5' приступает к торможению.
При слаженных и своевременных действиях КВС и бортмеханика вся операция займет 6'.
Максимально допустимое время в этом случае, при котором самолет не выкатится за пределы ВИИ, не должно превышать 9//.
Имея сетевой график по отрабатываемому экипажем особому случаю в полете, инструктор, проводящий практические занятия, допускает экипаж к 'полетам' на тренажере только в том случае, когда их действия будут укладываться в планируемое графиком время Т5, в противном случае упражнения повторяются.
Для расчета Тs используются следующие формулы:
К = 1,05+1,10 - коэффициент, учитывающий изменение скорости на участке запаздывания;
tзап - время от начала отказа двигателя до начала торможения самолета;
j - ускорение самолета;
Этап третий - обучение на КТС в динамике полета. В процессе этого этапа имитируется обстановка того или иного особого случая в полете, после чего экипаж приступает к действиям, рекомендованным им в теоретических или практических занятиях, но эти рекомендации не должны расходиться с требованиями РЛЭ данного типа ВС.
Обучаемому, на первых порах, следует показать, как нужно действовать при сложившихся обстоятельствах. В дальнейшем непрерывно наблюдать за его действиями. Помочь ему исправлять допускаемые ошибки, отклонения. По мере усвоения инструктор предоставляет обучаемому (тренируемому) полную инициативу.
После обработки каждого случая экипажу необходимо выполнить зачетное упражнение, по которому инструктор определяет подготовленность экипажа и делает заключение о допуске к тренировке (к полетам) на ВС.
Этап четвертый - тренировочные полеты в районе аэродрома. Данная тренировка проводится по специальным программам, утвержденным Департаментом летных стандартов ФА ГА Минтранса России и составленных по ним методическим разработкам, С начала проводится розыгрыш полета, затем даются вывозные полеты, после чего начинается процесс летного обучения. По окончании каждого летного дня обязательно необходимо повторить разбор полетов с анализом проделанной работы. Указываются допущенные ошибки, их причины и даются рекомендации по их исправлению. В конце каждого упражнения оценивается подготовленность экипажа, каждого его члена к полетам в особых случаях полета и при возникновении отказов АТ.
Глава 4 Повышение резервных возможностей экипажа (методические рекомендации)
4.1 Стимулирование самостоятельной работы летных специалистов
Проблема подготовки думающего летного специалиста всегда была актуальна. Члены экипажа бездумно выполняющий требования документов, регламентирующих летную работу, никогда большим мастером не станет. Суждения типа «летчик должен быть тупым и здоровым» явно не соответствует современной действительности. Время средних летных специалистов со средней подготовкой прошло. Сейчас необходим летный специалист - мастер, а именно профессионал высшей квалификации.
В моем понимании портрет современного члена экипажа, а тем более командира ВС должен быть таким: развитый интеллект, высокая общая и техническая культура, крепкая психика, хороший физический потенциал, преданность летному делу, отличная летная практика, человеческая порядочность, хорошая коммуникабельность и обязательно блестящий внешний вид. Имеется в виду не лысина и засаленная одежда, а подтянутая стройная фигура, хорошая подогнанная форма и красивая прическа. Пилот, ко всему прочему, обязательно должен быть спортсменом. Ожирение это признак лени и слабой воли. Ожиревший летчик - это абсурд.
Есть, на мой взгляд, и еще качества необходимые в летном деле: это оптимизм, чувство юмора и настрой на активное летное долголетие. Мы живем в уникальной стране, и так уж повелось, что на Руси угрюмого от заспанного, тупого от серьезного не отличишь. И поэтому все невзгоды и неприятности настоящего времени следует воспринимать с определенной долей юмора. Все проходит, и это пройдет.
Если говорить о программе подготовки летного специалиста высшей квалификации, то по моему разумению, на первом месте должен быть пункт о создании психологического настроя на активное летное долголетие. И достижение надежного профессионального мастерства. Летный специалист, который твердо решил, став большим мастером, летать долго и успешно, будет вести здоровый образ жизни и постоянно заботиться о поддержании хорошей летной и спортивной формы. Достижение сияющей вершины мастерства должно быть целью систематической и упорной деятельности летного специалиста. Подобно альпинисту, который, годами превозмогая усталость, готовится к восхождению на сияющую вершину Эвереста, он должен шаг за шагом продвигаться к своей цели. В том и состоит задача думающего летного наставника, чтобы поставить перед молодым летным специалистом цель, убедить его в реальности достижения этой цели и, что очень важно, научить его целеустремленно работать.
Практика подготовки надежных профессионалов показывает, что одним из способов стимулирования работы летного специалиста может быть в проведении специальных занятий по БП. Исходным пунктом таких занятий может быть пропаганда здорового образа жизни и активного летного долголетия. Летный специалист, который твердо решил закончить свой жизненный путь в возрасти 80 лет в своей собственной постели, будет постоянно заботиться о поддержании хорошего «запаса прочности».
Профессия летчика имеет много общего с большим спортом: значительные физические и психические нагрузки; повышенный риск деятельности; работа на перспективу и на достижение высоких результатов; отказ от вредных привычек и соблюдение строгого режима; повседневный напряженный труд. Тем, кто избрал нашу профессию, необходимо внушить, что курящий, пьющий и не соблюдающий режим летчик уменьшает свои резервные возможности, а, следовательно, и шансы на благополучный выход из экстремальной ситуации.
Основная целевая установка: готовить творчески мыслящего летного специалиста, умеющего принимать грамотные решения в нестандартной обстановке. Занятия должны способствовать развитию умения предвидеть и прогнозировать те осложнения, которые могут возникнуть в полете. Необходимо убедить летного специалиста в том, что перед каждым полетом нужно оценить угрожающую перспективу, ибо от этого будет зависеть успех выполнения задания и, возможно, сохранение жизни экипажа. Как говорят мастера летного дела: предусмотренная опасность уже наполовину неопасность. После тщательного предварительного продумывания полетного задания в головах у экипажа должна быть не только пространственно- временная модель предстоящего полета, но и определенные «заготовки» в виде нескольких вариантов действий на случай возникновения аварийной ситуации.
Исследования в области управленческой деятельности показывают, что наиболее важными качествами руководителя любого ранга является способность к предвидению и умению принимать оптимальные решения. Умение принимать решения не является врожденным и поддается тренировке. Поэтому во время занятий целесообразно создать у обучаемых определенный психологический настрой на то, что овладеть искусством принятия решения можно не только в реальном полете, но и главным образом на земле.
Наиболее эффективное средство обучения - современные комплексные тренажеры. Тренажер позволяет имитировать условия полета и дает возможность готовить членов экипажа, умеющих принимать решения в самых различных ситуациях, и тем самым избегать стандартизации мышления и привычки к шаблонным действиям.
Очередная учебная цель занятий: привить интерес к анализу своей работы по данным средств инструментального контроля. Сравнивания собственные впечатления с данными бортовых регистраторов и средств видеозаписи, член экипажа получает возможность посмотреть на свои действия со стороны и проанализировать допущенные ошибки. Необходимо внушить, особенного начинающему летному специалисту, что эти средства необходимы им также, как зеркало артисту балета. Такой подход стимулирует аналитическое мышление и способствует оперативному устранению ошибок.
Одной из тем занятий может быть целевой анализ обстоятельств АП, ставших следствием неграмотного исправления ошибок при эксплуатации систем самолета. Исходным пунктом может быть аксиома: операторов, выполняющих работу без ошибок, не существует. Поэтому необходимо знать способы исправления ошибок и умело применять их на практике.
Теперь о некоторых особенностях организации и проведения таких занятий. Нельзя упускать из виду психологический аспект анализа обстоятельств и причин АП. При разборе АП в сознании авиаторов, как правило, присутствует мысль: «со мной такого не случиться, я таких глупых ошибок не сделаю». Есть смысл напомнить экипажу и тем, кто руководит полетами, что от ошибочного решения и от отказа AT не застрахован никто. Можно просто напомнить старую авиационную пословицу: «от тюрьмы и от сумы и от посадки до полосы не отказывайся».
Ошибка в управлении самолетом имеет вероятный характер, а ее вероятность зависит прежде всего от уровня профессиональной подготовки и резервных возможностей экипажа, от особенностей самолета, фактических условий полета и степени сложности полетной ситуации.
Нельзя обучать экипажи только на негативных событиях. Нужно проявить фантазию и позаботиться о том, чтобы после занятий у обучаемых было хорошее настроение и не пропал интерес к летной работе. Желательно на каждом занятии приводить примеры, когда экипаж, действуя грамотно и хладнокровно, четко и слажено, выходил из опасной ситуации и благополучно завершал полет. Несомненную пользу приносит анализ случаев грамотного и своевременного исправления грубых ошибок. И если бывалый и многоопытный командир ВС на занятиях расскажет о своих собственных ошибках, то это пойдет только на пользу и никак не скажется на уважении к нему подчиненных.
Примеры грамотных действий экипажей в опасной ситуации всегда надо иметь под рукой. Поэтому следует создать специальные пособия по успешным действиям экипажей и РП в экстремальных ситуациях.
Тематика занятий примерно следующая:
анализ неблагоприятного сочетания усложняющих факторов и оценка угрожающей перспективы при подготовке к полету;
использование тренажеров в целях повышения резервных возможностей экипажей;
наиболее вероятные ошибки при эксплуатации на основных этапах полета и способы их обнаружения и исправления;
влияние условий полета, конструктивных и аэродинамических особенностей самолета на вероятность ошибок экипажа;
предупреждение столкновение с препятствиями и рельефом местности;
методы достижения слаженных действий членов летных экипажей, обеспечение взаимной помощи, перекрестного контроля и страховки.
Разумеется, это очень ограниченный перечень тем, всего лишь попытка расставить приоритеты в деле повышения надежности деятельности экипажей. Эти темы выбраны на основе анализа несколько сотен АП.
Все изложенное - это не указание, а всего лишь результаты раздумий и их можно воспринимать как информацию к размышлению.
4.2 Теоретическая подготовка
Нет необходимости доказывать, что основой профессиональный надежности летного экипажа служит его теоретическая подготовка. Например, летчики-испытатели имеют солидную инженерную подготовку, а некоторые ученую степень кандидата или доктора и это объясни-то, ибо уровень знаний специалистов, эксплуатирующих AT, должен соответствовать уровню знаний, заложенных в этой технике. Самая сложная, самая современная техника не сможет дать нужного эффекта и быстро выйдет из строя, если уровень применяемых в живом труде знаний будет ниже уровня знаний, определенных в этой технике.
Современные самолеты буквально набиты электроникой. Бортовые ЭВМ составляют основу навигационных комплексов самолета. Микропроцессорные элементы встроены во многие бортовые системы. На порядок сложнее стали системы управления самолетом и двигателями. По этим причинам существенно возросли требования к инженерной подготовке летного экипажа. На первый план выходят также дисциплины, как высшая математика, физика, вычислительная техника, информатика, авиационная психология. В общем, троечнику в авиации нечего делать.
В высших и средних учебных заведениях авиаторы получают солидную инженерную подготовку. Но с приходом в авиапредприятие ситуация меняется. Молодые специалисты совершенствуют теоретическую подготовку в системе технической учебы. А она далека от совершенства. В летном подразделении нет профессиональных преподавателей, учебников, пособий к литературе.
Занятия преподаются нерегулярно. Поэтому основной акцент на самостоятельную целеустремленную учебу. Если командирам удается убедить молодое поколение в том, что самостоятельная подготовка способствует расширению его резервных возможностей, то основная задача будет выполнена. Другая задача - помочь им расставить приоритеты и объяснить, что необходимо знать твердо, а о чем достаточно иметь общее понятие. Дело в том, что необъятного не бывает. Это еще Кузьма Прутков говорил. Посему при изучении теории необходима система опорных точек. Авиационные психологи давно пришли к выводу, что избыток информации так же вреден, как и ее недостаток. Избыток информации приводит к эмоциональной перегрузке летного специалиста, а, следовательно, к повышению вероятности грубых ошибок. Печальный опыт показывает, что AT необходимо знать в области ее практического применения. У каждого типа самолета есть узлы и агрегаты, которые практически никогда не отказывают, но есть и слабые места. А где тонко, там и рвется. Это уже аксиома. Поэтому никогда не повредит изучение информационных выпусков с анализом наиболее часто повторяющихся отказов на конкретные типы самолета.
Суровая действительность уже давно расставила приоритеты в процессе изучения отказов AT. Наиболее опасная ситуация в полете возникает при пожаре, а также при отказах в системе управления самолетом и двигателями. Пожар на двигателях, как правило, связан с обрывом лопаток турбин или другими разрушениями. А это в свою очередь ведет к повреждению других двигателей и конструкции самолета. Авиационная ситуация развивается очень быстро, степень риска растет в геометрической прогрессии. Здесь дорога каждая секунда и очень велика цена ошибки. При отказе в системе управления шасси есть время для раздумий и экспериментов. При пожаре экспериментировать некогда и в тоже время не должно быть поспешных, необдуманных действий. Известно не мало случаев, когда в место отказавшегося двигателя выключили исправный. Пожар в кабине экипажа, в крыле или в аккумуляторном отсеке не менее опасен, и поэтому нельзя жалеть времени при изучении признаков отказа двигателя, а также при изучении конструкции и правил использования противопожарных систем.
И еще одна «опорная точка» можно категорично утверждать: летчик должен четко знать ограничения по скорости с выпущенной механизацией крыла, а также действия при несихронном выпуске или уборке закрылков, предкрылков, при отказах в управлении стабилизатора. Эти системы на тяжелых самолетах довольно хлипкие и требуют к себе уважительного отношения. Никто не застрахован от того, что на предпосадочном снижении не произойдет разрушение трансмиссии и самопроизволен, не уберется левый или правый закрылок. Что бывает в таких случаях, все хорошо знают малейшее промедление может привести к тому, что запасы высоты попросту не хватит.
Достаточно много неприятностей было связано с неисправностями в топливной системе, противообледенительной системе, в гидросистемах. Поэтому их необходимо твердо знать.
Выскажу контрольную мысль с точки зрения разработчиков документов, регламентирующих летную работу. На тех типах тяжелых самолетов, где есть рабочее место борт инженера, пилотам необходимо пройти специальную программу подготовки и выполнить определенное количество часов в качестве борт инженера. Думаю, что это будет неплохой способ расширения их резервных возможностей на случай возникновения аварийной ситуации. Да и не только аварийной.
О необходимости глубокого изучения пилотами, да и другим членам экипажа практической аэродинамики самолета судить не берусь. На эту тему сказано предостаточно. Очень много АП удалось бы избежать, если бы пилоты, члены экипажа преуспели в этой дисциплине. Хочу обратить внимание на другой вид подготовки, а именно - на штурманскую. На мой взгляд, летчику тяжелого многоместного самолета иногда необходимо летать на легком спортивном самолете. Будет совсем не вредно вспомнить курсантские годы и поработать одновременно и летчиком, и штурманом, и бортинженером.
В заключение этого раздела хотелось бы затронуть такую непростую проблему, как взаимозаменяемость в экипаже. Точно знаю, что во многих экипажах эти элементы отработаны. Проблема взаимозаменяемости в экипаже актуальна и ее надо заниматься, т.к. есть всегда вероятность, что кто-то заболеет в самый неподходящий момент.
В своей работе я не ставлю перед собой задачу анализировать существующую систему теоретической подготовки летного экипажа. Это тема фундаментальной работы. Однако, исходя из анализа причин многих АП, только сделать некоторые обобщения.
Авиационные командиры совместно со специалистами по БП и авиационными психологами должны незамедлительно осуществить «ревизию» курсов теоретических дисциплин, предназначенных для летных экипажей. Необходимо уже сейчас определить объем знаний, который должен усвоить летные экипажи, и четко установить приоритеты при изучении конкретных дисциплин. При отборе информации, подлежащей полноту усвоения, целесообразно руководствоваться главной задачей, возложенных на экипажи, и интересами БП.
Другой вывод, возможно, противоречий первому, ибо суть его в том, чтобы повысить техническую грамотность пилотов. Нет никакой маниловщины в том, чтобы «пропустить» пилотов тяжелых самолетов через рабочее место бортинженеров (разумеется, на тех, где такое рабочее место предусмотрено). Речь идет о небольшой вывозной программе с опытным инструктором-бортинженером. Пилоты прошедшие такую программу, будут совсем другими глазами смотреть на центральную приборную доску, а приобретенные навыки могут пригодиться в экстремальной ситуации. Видимо, настала время скорректировать программы теоретической подготовки членов летных экипажей с тем, чтобы обеспечить в определенной мере их взаимозаменяемость и взаимную страховку в экстремальных ситуациях. Как говорится, суровая реальность к этому побуждает. Пока же это инициатива и самодеятельность экипажей.
4.3 Тренажерная подготовка
Проблемам совершенствования тренажерной подготовки экипажей посвящено много научных работ. Преимущества тренажерной подготовки очевидны: широкие возможности моделирования полетной ситуации, хорошие условия контроля и разборка полетов, экономичность и самое главное - полная безопасность «полетов». Тренажер позволяет моделировать полетную ситуацию и дает возможность готовить инициативных членов летного экипажа, способных принимать грамотное решение в нестандартных ситуациях. Современные цифровые тренажеры, оснащены развитыми системами визуализации, позволяют достаточно только имитировать вид из кабины. На землю, усилия на органах управления, шумы, болтанку. Кабина установлена на динамическом стенде, воссоздает в определенной системе все шесть степеней свободы летального аппарата в воздушной среде. Надо полагать, что процесс совершенствования тренажеров, приближения имитируемых условий полета к фактически будет продолжаться.
Однако самые современные системы - визуальности не в состоянии воспроизвести реальные условия полета. Заход на посадку по приборам имитируется вполне удовлетворительно, но взлету и посадке можно научить только в реальном полете. Поэтому следует делать акцент. На достоинствах тренажерной подготовки, минимизируя возможность приобретения вредных навыков.
Как показывают результаты исследования, проведенных у нас и за рубежом, наибольший эффект от использования тренажеров (тренажерных комплексов) может быть достигнут при первоначальном обучении или при переучиванием на новый тип самолета. Было много публикаций об опыте использования тренажерных комплексов в АК «American Airlines». Эта АК за счет хорошо продуманной методики использования процедурных, специализированных и комплексных тренажеров сумела добиться значительной экономии авиационного ресурса, топлива и учебного времени при переучивании экипажей. При этом количество вывозных полетов на самолете было сведено к минимуму. К сожалению, в нашей отрасли такой подход не нашел применения из-за отсутствия достойных тренажеров.
Анализ возможностей комплексных тренажеров показывают, что на них необходимо в первую очередь делать то, чего нельзя делать на самолете в реальном полете т.е. подход должен быть такой же, как в кукольном театре им. Образцова: куклы должны делать то, чего не может делать актер.
В а/к, как правило, один комплексный тренажер и использовать его необходимо в первую очередь для отработки действий в особых случаях: пожар на двигателе, отказ нескольких двигателей, отказав системах управления, неисправности в системе управления механизацией крыла и стабилизатором, выход на режим сваливания и т.д. при обработке действий в экстремальных ситуациях «тренажер» следует проявлять фантазию и смекалку и использовать свой личный опыт летной работы. Но нет резона изобретать маловероятные ситуации. Имеет смысл моделировать те АП, которые уже имели место в реальных полетах.
В результате серии хорошо продуманных тренировок на комплексном тренажере экипаж значительно расширяет свои резервные возможности на случай возникновения отказа в реальном полете.
Что может получить за счет тренажера?
Во-первых, экипаж гораздо быстрее научится распознавать аварийную ситуацию и, следовательно, будет тратить меньше времени на принятия решения. Как говорят пилоты - отказ воспринимается «с ходу, в лоб», а значит сберегаются драгоценные секунды и метры, которые отделяют предпосылку от АП.
Во-вторых, многократные тренировки по отработке действий в аварийной ситуации приводят к тому, что экипаж воспринимает отказ как привычное явление, которое можно успешно парировать. При возникновении отказа пульс у члена экипажа его устраняющего учащается, но не столь сильно, т.е. экипаж более спокойно воспринимает аварийную ситуацию и допускает меньше ошибок.
В-третьих, экипаж действует более четко и слажено, осуществляя взаимный контроль и страховку.
Кроме этого тренажер представляет широкие возможности для анализа действий экипажа в экстремальных ситуациях, и эти возможности, нельзя упускать тренажер-это еще и очень эффективное средство для изучения индивидуальных особенностей каждого летного специалиста.
Думаю, что 80% всего располагаемого тренажерного времени необходимо использовать для отработки действий экипажей в экстремальных ситуациях. Обучение необходимо проводить направлению, по специальной программе, в целях увеличения «аварийного» налета экипажей тренировки по этой программе необходимо выполнить исходя из имеющихся возможностей, но не реже одного раза в квартал. Между циклами тренировок имеет смысл проводиться специальные «проверки на прочность» с записью результатов в летные книжке.
Комплексный тренажер - это эффективное средство проверки готовности экипажей к посадкам. На горных аэродромах, к заходам с максимальным графиком снижения. И если экипажу предстоит выполнение полетов с посадками на «неудобных» аэродромах со сложными схемами заходов, то сам Бог велел отработать эти заходы в составе экипажа на комплексном тренажере. Ведь при выполнении заданий в отрыве от базового аэродрома экипажам зачастую приходится выполнять посадки в самых неблагоприятных условиях: с использованием нестандартных схем захода температур и больших превышений; на неосвещенные ВПП с темным покрытием и т.д. непривычная обстановка у некоторых летных специалистов вызывает повышенную напряженность, а иногда и растерянность. Этот элемент неожиданности и душевного дискомфорта может быть в значительной степени сглажен после «полетов» на тренажере.
Моделирование захода на нестандартном аэродроме позволяет предусмотреть многие осложнения, которые могут возникать при выполнении полета. Здесь будет уместным еще раз вспомнить заповедь летчиков-испытателей: предусмотренная опасность - уже наполовину не опасность и поэтому нет смысла тратить тренажерное время на отработку типовых упражнений. Тем более, что такие «полеты» не поднимают настроение у опытных экипажей. Куда практичнее использование комплексных тренажеров для расширения резервных возможностей экипажей и увеличения «аварийного» полета.
4.4 Слаженность экипажа
Значительное количество АП стало следствием несогласованных действий членов летных экипажей. Наиболее типичные случай: включения противопожарной системы на исправный двигатель; ошибочное включение исправного двигателя; во время полета на имитацию отказа двигателя; посадка с уборочными шасси; потеря сознания во время полета в разгерметизированной кабине на большой высоте полета и т.п. Список можно продолжить. Очень многих абсурдных жертв удалось бы избежать, если бы члены летных экипажей подстраховали друг друга. Сколько было неприятностей из-за того, что как устанавливал на своем высоте мере давления аэродрома посадки с ошибкой 100 мм, а члены экипажа в это время таялись благодушием и не контролировали его действия.
Особенно важна слаженность в работе экипажа во время учений, при выполнении специальных заданий и самое главное - при возникновении экстремальной ситуации. Сознание реальный опасности не должно вызвать чувства парализующего страха. Самое надежное противодействие опасности - личный пример КВС, взаимная помощь, профессиональная дисциплина и выучка экипажа.
Большое значение имеет постоянство экипажа, а следовательно, хорошее значение КВС индивидуальных особенностей каждого члена этого маленького коллектива. Чувство локтя - очень важный фактор. Прежде чем уйти на выполнение сложного полетного задания, члены экипажа должны вместе провести много времени не только в кабине самолета, но и на земле при подготовке к полету, во время отдыха.
И точно попасть в глупейшее положение, если не знать толком, кто сидит рядом с тобой в кабине.
С чего начинается слаженность экипажей? С совместной дружной работы во время подготовки к полету (предварительной и предполетной). При этом важен личный пример КВС. Если командир действует по принципу: делай как я, то успех будет обеспечен. Командир должен работать на равных и в воздухе и на земле. Стиль работы КВС определяется не только умелым пилотированием, вдумчивый подготовкой к полетам и четкой работой с оборудованием кабины. Думающий командир не дает выхода своему недовольству, даже если на другие у него неспокойно. Немаловажно и то, каким тоном он говорит по СПУ, потому что его самообладание всегда, а в критических ситуациях особенно, придает уверенность экипажу. В конечном счете доверие КВС - это, на мой взгляд не что иное, как моральная награда, оказание чести тому, кто ее заслужил.
Спесь и высокомерие, пренебрежение физическим трудом - удел недалеких командиров. В экипаже надо быть своим. И если командир помогает бортинженеру считать чехлы и заглушки, то что остается делать команде? Не отставать от командира! В экипаже работать и обедать должны все вместе (артельный принцип). Экипаж - это не только совокупность специалистов, объединенных обшивкой самолета. Это обязательно должна быть команда, где каждый выполняет свои обязанности и одновременно четко знает, что делают другие члены экипажа. Отработка слаженности экипажа - это постоянная забота думающего КВС. Если он твердо решил дожить до 80 лет, то надо использовать любую возможность. А их множество. Так во время подготовки к полетам КВС постарается организовать четкое взаимодействие между членами своей команды. После того, как подготовлена документация, можно проиграть задание с использованием схем и полетных карт. И, естественно, лучше всего отработать совместное действия и взаимный контроль на КТС или в кабине самолета при включенном оборудованием. Послеполетный разбор в экипаже - это тоже хорошая школа для отработки взаимного контроля и помощи в сложной ситуации.
Вывод: надежность слаженного экипажа намного выше, чем вновь сформированного. Поэтому если экипаж в течение нескольких лет успешно выполняет задание, то нет смысла менять его состав без всякой необходимости. КВС, который сумел создать слаженную команду, тем самым значительную увеличил свои резервные возможности на случай возникновения экстремальной ситуации в полете.
4.5 Подготовка к полетам
В НПП ГА, в РОЛР ГА и др. документах довольно подробно изложен перечень работ, которые должен выполнить экипаж перед полетом. В них даны указания на все случаи жизни: что изучить, что усвоить, что рассчитать и отработать. Читаешь эти документы и думаешь: до чего правильно написано, что зло берет! К сожалению, во многих «правильных» документах отсутствует аргументация выдвигаемых требований. Как правило, эти требования имеют однозначный характер и предусматривают строгое и четкое выполнение указаний, что само по себе предполагает бездумную исполнительность. Такой подход не стимулирует творческую мыслительную деятельность тех, кто готовится к полетам.
Неплохо бы включить в НПП ГА, а точнее в ФАП по выполнению полетов также строки: «В результате подготовки к полету у экипажа в голове должна окончательно сложиться пространственно-временная модель предстоящего полета. Рабочая тетрадь является подспорье и никак не может заменить зрительный образ полета, его живое воображение.
Поэтому в процессе подготовки к полетам надо акцентировать внимание членов экипажа и на том, что в результате тщательного предварительного продумывания необходимо предусмотреть осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения полета, а также возможность неблагоприятного сочетания усложняющих факторов. Экипаж необходимо убедить в том, что при таком подходе многие опасные ситуации можно предусмотреть и, следовательно, обойти их. А если уклониться от опасности нельзя, то подготовиться к действиям в экстремальной ситуации.
Основная задача выпускающего командира во время индивидуального контроля готовности к полетам: проверить наличие «модели полета» в сознании пилотов. Оправдывает себя контроль «по памяти», когда пилоты чертят на чистом листе бумаги схему захода на посадку и дают соответствующие пояснения. Иногда приходится сталкиваться с парадоксальным фактом: проверяющий берет рабочую тетрадь пилота. Начинает задавать вопросы по его же записям и... не получает вразумительного ответа. Вывод: записи выполнены формально. Потрачено много времени на художественное оформление схем, а полет до конца не продуман. Нет четкого представления о порядке выполнения полетного задания. Пилоты в этом полете будут чувствовать себя в напряжении. В их работе не будет той внутренней свободы и раскованности, которая приобретается в результате осмысления каждого элемента полета. Также пилоты во время полета быстро сдают, следовательно, преждевременно у них наступает утомление со всеми вытекающими последствиями.
Конечно, невозможно предусмотреть меры безопасности на все случаи жизни. Пилоты, обладающие даже очень богатой фантазией, не в состоянии представить все многообразие ситуаций, которые могут возникнуть при выполнении задания. Однако на каждом этапе полета действуют конкретные объективные факторы, создающие угрозу для экипажа. Коэффициент риска деятельности экипажа скачкообразно повышается, если влияние этих факторов совпадает по времени. Между условиями полета и характерным ошибкам экипажа существует довольно тесная коррекционная зависимость. Исходя из анализа обстоятельств и причин «типовых» аварий, рассмотрим наиболее весомые факторы, влияющие на БП. На конкретных его этапах, начиная со взлета.
Более половины всех АП на этапе взлета происходят при выполнении заданий в отрыве от базового аэродрома. Здесь решение принимает КВС самостоятельно, и очень часто это решение оказывается непростым. Иногда требуется провести достаточно сложную расчетно-аналитическую работу и учесть все константы и переменные величины. К «константам» можно отнести: длину и ширину ВПП, превышение ВПП над уровнем моря, удаление и высоту препятствий по курсу взлета. К «переменным»: атмосферное давление и температуру воздуха, продольную и боковую составляющие скорости ветра, видимость, нижнюю границу облаков, состояние ВПП (иней, слякоть, лужи, лед). Взлетный вес, центровку, состояние обшивки самолета (изморозь, снег, лед), качество топлива.
Анализ условий усложняется тем, что основные расчетные параметры -также, как скорость принятия решения (V1), скорость подъема носовой ноги, длина разбега - определяется с помощью многочисленных графиков. Эта процедура требует определенных навыков, связана с большими затратами времени и обеспечивает лишь приближенную оценку расчетных параметров. Задачи подобного типа могут быть решены с помощью малогабаритных ПЭВМ. Приходится лишь сожалеть о том, что экипажи или не располагают и вынуждены использовать неудобные графики. Поэтому они нередко ограничиваются приближенными расчетными параметрами, а в условиях спешки вовсе пренебрегают расчетами, полагаясь на интуицию.
Факторы, оказывающие влияние на безопасное выполнение взлета тяжелого самолета, условно можно разделить на «продольные» и «боковые». К «продольным» можно отнести те, которые влияют на величину продольного ускорения, длину разбега и градиент набора после отрыва. И соответственно к «боковым» - те, которые влияют на положение самолета относительно осевой линии ВПП во время разбега.
Риск существенно возрастает, если совпадают «продольные» факторы: большой взлетный вес, высокая температура воздуха, штиль или боковой ветер, низкое атмосферное давление (горный аэродром), превышение рельефа местности (препятствия) по курсу взлета. А если взлет выполняется «в гору» при ограниченной видимости (ночью), и этой горы не видно, то вероятность АП возрастает скачкообразно.
Преждевременная уборка механизации крыла может привести к тяжелым последствиям и в ПМУ при хорошей видимости. Уборка закрылков после взлета после взлета с запредельным полетным весом и при недостаточной скорости может вызвать просадку самолета. Просадка провоцирует резкое отклонение штурвала на себя, что в свою очередь может привести к выходу перегруженного самолета на режим сваливания. Поэтому еще до запуска двигателей КВС должен решить, в какой момент и как убирать механизацию крыла, и предупредить об этом экипаж.
Существенное влияние на величину продольного ускорения на разбеге может оказать состояние поверхности ВПП (снег, грунт, большие лужи). Этот фактор может «перевесить» все остальное. Известен случай, когда экипаж самолета Ан-12 не смог выполнить взлет с заснеженной грунтовой ВПП длиной 2900 м. Самолет пробежал 1900 метров по рыхлому снегу, но так и не оторвался от ВПП.
Теперь о «боковых» факторах. К ним можно отнести следующие: ширина ВПП, боковая составляющая скорости ветра, состояние ВПП (лужи, снег, слякоть, лед). Вероятность АП возрастает, если совпадают такие факторы, как узкая ВПП и отсутствие боковой полосы безопасности, боковой ветер, мокрая и скользкая поверхность ВПП. В этих условиях резко возрастает вероятность АП, если во время разбега произойдет отказ внешнего двигателя. Отказ двигателя может произойти из-за попадания воды из-под колес носовой стойки во входное устройство. Подобные случаи имели место при взлете с мокрой ВПП.
Экипаж принимает решение на выполнение взлета после комплексной оценки «констант» и «переменных». И это дело не терпит суеты и спешки. Известно достаточно много АП, которые были заранее предопределены неграмотным, а иногда и безрассудным решением КВС на выполнение взлета с запредельным полетным весом. Но, как говорят математики, допустим, что КВС оценил фактические условия, посмотрел на фото своей семьи и сделал все необходимое для того, чтобы избежать повышенного риска (уменьшил загрузку, слил часть топлива, перенес время взлета и т.д.). И теперь - коротко о предполетной подготовке ВС на базовом и на промежуточном аэродроме.
Предполетный осмотр должен быть перекрестным - в нем должны участвовать все члены экипажа, дублируя и подстраховывая друг друга. Тогда будут исключены взлеты с заглушками на приемниках полного и статистического давления или с другими нарушениями. Во время подготовки невозможно предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть при выполнении полетного задания. Но стремится к этому необходимо! В процессе принятия решения на взлет КВС располагает наибольшим объемом информации, и решение он принимает на земле до запуска двигателей. Тут, как говорится, все на виду и можно заняться расчетами. Значительно труднее предусмотреть осложнения, которые могут возникнуть во время полета по маршруту, а также во время захода и посадки на незнакомом аэродроме. Решение на посадку КВС принимает в полете и далеко не в самых благоприятных условиях. Довольно часто решение принимается в ограниченное время и на интуитивном уровне.
В наборе, в горизонтальном полете, на снижении всегда существует реальная угроза:
столкновения с другими летательными аппаратами;
попадания в кучевую облачность и в зону сильного обледенения;
столкновения с хребтами, склонами, вершинами, птицами, деревьями, опорами электропередач, крупными птицами;
попадание в зону града и ливневых осадков.
И к этим нежелательным встречам надо готовиться - продумывать порядок использования бортовых локаторов, барометрических и радиовысотомеров, сигнализаторов опасной высоты, индикаторов обледенения. А еще надо быть готовым к встрече с некомпетентными или случайными П (диспетчером). Наибольшую сложность представляет подготовка к заходу на незнакомом аэродроме. Задача еще больше усугубляется, если этот аэродром относится к классу северных, южных или горных. Но есть и равнинные аэродромы, на которых экипаж может получить сюрприз в виде сдвига ветра непосредственно перед посадкой. Речь идет об аэродромах, расположенных в низинах или в больших лесных массивах. При подходе к ВИН на таких аэродромах самолет попадает в теневую зону, что приводит к резкому и неожиданному уменьшению встречной составляющей скорости ветра и посадке самолета из-за уменьшения воздушной скорости.
По картам и навигационных сборников экипажа во время подготовки к полету может достаточно подробно изучить «константы: характеристики ВПП, расположение и данные работы радиотехнических средств, превышение местности в районе аэродрома и т.д. Очень полезный может оказаться консультация у экипажа. Уже побывавшего на этом аэродроме. Однако локальные «переменные» КВС будет оценивать в воздухе перед началом предпосадочного маневра.
На основании данных, полученных от РП КВС должен оценивать степень риска при выполнении предпосадочного маневра, захода и посадки. В районе аэродрома посадки, особенно если он горный, всегда существует угроза столкновения с рельефом, препятствиями или другими самолетами. Если заход выполняется в облаках или при низкой температуре воздуха, то возрастает вероятность обледенения или попадания в зону приземного тумана или сильных осадков непосредственно перед выравниванием.
При посадке на горном аэродроме очень актуальной становится задача по погашению кинетической энергии самолета во время пробега. Запас кинетической энергии в момент пролета торца ВПП находится в квадратической зависимости от величины путевой скорости. А путевая скорость в свою очередь зависит от превышения ВГШ (атмосферного давления), температуры воздуха и продольный составляющей скорости ветра. Поэтому возрастает угроза внеактивная за пределы ВГШ при отсутствии «продольных» факторов: низкое атмосферное давление, высокая температура воздуха, штиль или попутная составляющая скорость ветра, большой посадочный вес, взлетное положение механизации крыла. Немаловажное значение имеют состояние поверхности ВПП и коэффициент сцепления колес шасси с поверхностью полосы.
Теперь о «боковых» факторах. Если предпосадочный маневр выполняется без визуального контакта с рельефом и препятствиями, то сильный ветер может способствовать «размыванию» схемы захода и уклонению в сторону высот. Степень риска во время захода на посадку возрастает при совпадении таких факторов, как низкое облачность, ограниченная видимость (ливневые осадки), сильный ветер, плохо обозначенная ВПП, превышение рельефа и препятствие в секторе подхода. Кроме того, всегда существует вероятность отказа радиотехнических средств и грубой ошибки РП. Степень риска увеличивается, если предпосадочный маневр и заход выполняется в условиях интенсивного обледенения.
Теперь о факторах, действующих на самолет и экипаж во время посадки. Приземлению левее (правее) ВПП и выкатыванию на боковую границу способствуют: сильный боковой ветер и узкая ВПП, ограниченная видимость (приземный туман, ливневые посадки), плохая маркировка ВПП, скользкая поверхность полосы (вода, снег, лед). Приземлению до ВПП (в торец) способствуют: сильный встречный ветер, большой посадочный вес, ограниченная видимость, низкая (высокая) температура воздуха. Грубым приземлением к прогрессирующим отделениям способствуют: сильный боковой ветер, низкий уровень освещенности ВПП, темное покрытие ВПП, ливневые осадки (приземленный туман), большой посадочной вес. Поэтому получив информацию от РП и проанализировать ситуацию, KBС должен оценить степень риска и предусмотреть меры безопасности. Первым делом надо убедиться, что давление на уровне ВПП воспринять и установлено на высотомерах правильно. Имеет смысл уточнить параметры предпосадочного маневра, порядок использования радиовысотомеров, сигнализации опасной высоты. При отрицательной температуре воздуха следует убедиться, что нет льда на крыле и стабилизаторе и что все противообледенители включены.
После этих проверок не мешает немного напрячь фантазию (это совет молодым пилотом) и представить, как поведет себя самолет на предпосадочном снижении, а также после выравнивание и установки РУД на упор м. газа. На предпосадочной прямой для страховки целесообразно создать на штурвале небольшое давящее усилие, и тогда в случае непроизвольного отвлечения внимание самолет пойдет не «к ней, родимой», а уменьшит угол тангажа.
Необходимо предусмотреть действия по уходу на второй круг при попадании в зону приземного тумана или ливневых осадков. Посадка наугад вслепую практически не оставляет шансов на благополучное завершение полета. И после этого краткосрочного прогноза надо настроиться на четкие действия по применению средств торможения после приземления на короткую или скользкую ВПП.
Хорошо организованный труд при подготовке к полетам и при его выполнении всегда себя оправдывает. Если экипаж, и в первую очередь КВС, постарался предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть в ходе полета: то тем самым он значительно уловил свои резервы возможности на случай возникновения экстремальной ситуации.
В заключении хочу сказать: «Библия гласит, что пути Господни Неисповедимы, не этим никто не спорит. Мы живем в вероятностном мире. В авиации все взаимообусловлено и взаимосвязано». При подготовке к выполнению полетного задания можно предусмотреть многие осложнения и оценить вероятность отказов AT и грубых ошибок экипажа. Серьезные пилоты не жалеют сил и времени при подготовке к полетам и придерживаются принципа, что нет ничего глупее необоснованного риска. Они хорошо чувствуют затылком свинцовую тяжесть ответственности за экипаж. За свою семью, за судьбу тех, кто сидит в грузовой и пассажирской кабине. И еще очень важно выходить на полеты выспавшимся, гладко выбритым, с хорошим настроением, в хорошо подогнанной экипировке.
В заключение данной главы моей работы, я кратко коснусь проблемы анализа и учета фактического уровня подготовки экипажей, т.е. уловить суть обратной связи в системе поддержки натренированности экипажа.
4.6 Оценка надежности деятельности экипажа
Надежность деятельности летного экипажа в значительной степени характеризуется количеством и весомостью ошибок, допускаемых им при выполнении наиболее сложных элементов полетных заданий. Совсем как в спортивной гимнастике: чем меньше ошибок и чем меньше их весомость, тем выше результаты. В среднем на одну предпосылку к АП приходится десять грубых ошибок при эксплуатации функциональных систем ВС.
Ошибка члена летного экипажа - случайное событие имеет вероятностный характер. От нее не застрахован ни один летный специалист, но вероятность допущения грубой ошибки различными операторами колеблется в широких пределах. С определенными допущениями можно утверждать, что каждый оператор имеет индивидуальный коэффициент надежности деятельности. Здесь сказываются многие факторы, также, как ответ летной работы, возраст, психофизиологические особенности, натренированность по основным видам летной подготовки, способность сохранять высокую работоспособность в течении летного дня, месяца, квартала, его нервно-эмоциональной устойчивости (выносливость), от умения действовать четко и грамотно в критических ситуациях и многих, многих других факторов. В усложненной обстановке наиболее ярко проявляется его индивидуальные личностные особенности.
В настоящее время четко рассматривается тенденция к централизации в деле подготовки экипажей. Это вполне закономерно и обусловлено в первую очередь заботой о безопасном выполнении полетного задания. Но даже при самой современной системе подготовки у каждого члена экипажа будут свои индивидуальные особенности при летной эксплуатации функциональных систем летательного аппарата. Индивидуальность - это субъективный и в то же время объективный фактор, который обусловлен прежде всего интеллектуальными психофизиологическими особенностями оператора.
Добиться полной стандартизации в выполнении какого-либо элемента полета практически невозможно. Да это и нецелесообразно. Поэтому особое внимание заслуживает проблема изучения выпуска конкретного члена экипажа, его возможностей, на основе статистического анализа количественных показателей профессиональной деятельности за определенный период. Учет диалектики необходимости и случайности - обязательное условие целенаправленной деятельности членов летных экипажей по подготовке профессионалов своего дела.
Уровень профессиональной подготовки экипажа оценивается по результатам проверок в конкретных и зачетный полетах, по длине ССПИ. Дело в том, что инструкторская оценка всегда заключает в себе определенный элемент субъективизма, обусловленный особенностями восприятия, обработки, запоминания инструктором информации, касающейся деятельности проверяемого специалиста. Инструктор не в состоянии зафиксировать все отклонения, сравнить их с нормативами и определить оценки за каждый этап полета. Нормативы сложны для запоминания, и поэтому инструктор определяет оценку на основе общего впечатления о работе проверяемого (обучаемого) в полете. И правильно делает. Потому что точность выдерживания заданных параметров может оценить и машина, а вот оценить способность летного специалиста грамотно исправлять допущенную ошибку может только инструктор. Сравнивая свои впечатления с данными расшифровки бортовых самописцев, он в состоянии сделать более обоснованные выводы, не зависимые от эмоциональных и социальных моментов. При этом бортовые самописцы дают возможность инструктору и члену экипажа обнаружить те ошибки, которые могут остаться не замеченными при визуальном наблюдении.
По этому эффективность проверки экипажа в полете можно существенно повысить за счет установки на самолете дополнительного оборудования (видеомагнитофона, аппаратуры регистрации физиологических параметров, диктофона и т.п.).
Еще один момент. Количество зачетных и контрольных полетов у опытного экипажа не велико. Число обязательных проверок в течение года можно пересчитать на пальцах одной руки, и по этому основным источником информации остаются средства инструментального контроля (ИК). Нет смысла повторять все достоинства этих средств, они не вызывают сомнений, Но пока основным недостатком этого метода остается низкая точность и оперативность, обусловленная несовершенством существующих средств ИК и ограниченными возможностями групп объективного контроля по обработки их данных.
И еще об одном способе оценки уровня профессиональной подготовки экипажа и его резервных возможностей; о специальной проверке на комплексном тренажере с применением регистрации физиологических параметров. На тренажере можно моделировать условия полета и аварийные ситуации, которые в реальном полете создать практически не возможно, по этому у проверяемого имеется широкое поле деятельности для выявления резервных возможностей экипажа. Результаты 'проверки на прочность' на тренажере с записью физиологических параметров существенное дополнение к летной характеристике проверяемых членов экипажа.
По результатам одного зачетного полета, даже связанного с имитацией отказов, трудно судить о причинах допускаемых ошибок. Для этого необходимо проанализировать достаточный объем информации, полученной из различных источников за определенный период. Для этого чтобы всерьез заняться анализом, выявить тенденции в изменении уровня подготовки экипажа, нужен определенный массив статистических данных. Процесс статистического анализа имеет две основные цели. Первая-установление качества профессиональной подготовки экипажа и выявление его индивидуальных особенностей. Вторая-определение причин допускаемых ошибок и закономерностей их проявления.
Уровень подготовки экипажа динамичен и характеризуется многими взаимосвязанными показателями, имеющими различный вес и различную значимость. Установить взаимосвязь между этими показателями, выделить из них наиболее существенные можно лишь пользуясь методами математического анализа.
Сейчас в процессе учета и анализа уровня и качества подготовки экипажа применяются персональные компьютеры, но параллельно используются многочисленные причин - графики, журналы, карточки и др. бумажные документы. Отличие этих учетных документов порождает элементы формализма и бюрократизма. Абстрактные общие баллы полетной подготовки летного специалиста не позволяют понять суть ошибочных действий. За деревьями не видно леса, а за баллами не видно конкретной личности с ее характером, способностями и склонностями. Результаты анализа должны иметь конкретную объемную форму, удобную в практическом применении.
В деле совершенствования системы анализа уровня подготовки летного экипажа необходим комплексный подход. В основе его лежит использование результатов проверки в зачетных и контрольных полетах, данные средств ИК.
Внедрение системы анализа, основанной на использовании современных технических средств и информационных технологий, позволит обеспечить оперативный анализ всех выполненных полетов и детальный анализ этапов (элементов), на которых были допущены ошибки. Оперативные данные дают возможность выявить ошибки членов экипажа, предотвратить их повторение и перерастание в предпосылки к АП. И чем быстрее будут приняты меры, тем лучше.
В заключении хочу кратко отметить о порядке сбора и накоплении информации о работе экипажа, AT и служб обеспечения. Один из вариантов таков: после посадки самолета в любом аэропорту снимается запись с бортовых самописцев, обрабатывается и проводится экспресс анализ, который отправляется в комнату планирования производства полетов и в летное подразделение. При этом варианте вся информация, характеризующая надежность деятельности экипажа, AT, всех служб АК будет собрана в комнате( службе) планирования. А это очень важное условие обеспечения БП. При этом исключается ситуация, когда результаты зачетного полета записываются в летную книжку члена экипажа, хранящуюся в штабе летного подразделения, и о них ничего не знают в комнате (службе) планирования.
Глава 5. Спецразделы дипломной работы
5.1 CRM в России
5.1.1 Вступление (Общие положения)
По определению CRM (Управление Ресурсами Экипажа) - это система управления, ориентированная на оптимальное использование всех доступных ресурсов - оборудования, процедур, людей - для обеспечения безопасности и повышения эффективности летной эксплуатации.
CRM - имеет отношение не только к техническим знаниям и навыкам, необходимым для управления ВС, но и к познавательным и межличностным, необходимым, в условиях современной авиационной транспортной системы (АТС), для управления летной эксплуатацией АТ в полете..
Много ли CRM в России?
Сегодня аббревиатура CRM и в России известна, почти каждому, имеющему отношение к авиации. К сожалению, пока почти каждому.
Если задать вопрос авиаспециалисту: «Какие нормы CRM Вам известны?», то независимо проходил ли этот специалист спец. курсы по Программам CRM или не проходил вовсе, либо нет ответа, либо услышите нечто в духе: «Добрее надо быть!».
По запросам в Интернете справки по темам: «Управление Ресурсами Экипажа», или «CRM в авиации», а затем - «Человеческий Фактор» получаем на первый запрос 20 ссылок по авиации 753 ссылки на CRM и несчетное количество на «ЧФ».
Из 20-ти ссылок по авиации:
Одна - содержала краткий теоретический материал (сайт АОН).
Три - приказы Федеральной Службы РФ,
Четыре - рекламу авиакомпаний,
Шесть - рекламу АУЦ (СПБ, Волга-Днепр, УТЦ-21, Сибирь, Уральский АУЦ, Аэрофлот и одна зарубежная),
Семь - заметки в прессе.
Для России - это, практически, ничего. Что бы понять, нужен ли нам CRM или достаточно и родной «Авиационной психологии» и «Методики летного обучения», попробуем заглянуть в историю и проследить процесс в динамике.
5.1.2 Ретроспектива и перспектива CRM
CRM вырос из «ЧФ», ставшего актуальным с первых дней авиации. Уже во время Первой Мировой Войны, когда большинство пилотов погибали, не справившись с «пилотированием», а не из-за неисправности авиатехники или действий неприятеля, Союзники вели исследования по смежным направлениям: итальянцы - изучали восприятие и психомоторную деятельность, французы - эмоциональность, британцы - психофизиологические характеристики. Волевую устойчивость, например, оценивали по способности удерживать уровень ртутного столба, надувая манометр.
В 40-х годах необходимость быстрого и точного отбора летных кадров привела к расширению исследований в области: «Принятия Решений», «Летной Рассудительности», «Ошибки Пилота» и др., которые заложили предпосылки CRM.
Название «CRM» впервые появилось в 1972 после катастрофы самолета в штате (Флорида). А после столкновения двух Боингов в Тенерифе (Канарские острова, 1977), в которой в результате серии ошибок взаимодействия погибло 583 человека, А/К KLM разработала Программу Управления Человеческим Фактором, получившую название: «Cockpit Resource Management» - «Управление Ресурсам Кабины Экипажа» и ориентированную на методы обмена информацией и взаимодействия членов экипажа. Постепенно акцент сместился на групповые аспекты, а название изменилось на - Управление Ресурсами Экипажа. Постоянно совершенствуясь, программа дожила до наших дней.
В 1996 насчитано уже пять уровней CRM:
Введение в CRM,
Организация работы экипажа,
Акцент на специальные навыки и модели поведения,
Интеграция CRM в программы теоретической подготовки,
Управление ошибками и Компенсация ограниченных возможностей человека.
В России проведено множество исследований проблем «ЧФ». Широко известны работы академика Пономаренко В.А. и его последователей.
В России CRM возник в конце 80-х годов прошлого столетия, когда «Жорж Шишкин - начальник глав УЛС МГА посетил Новый Орлеан для обучения с последующей лицензией на проведение занятий с летным составом по программе управления ресурсами кабины CRM». В результате визита, в 1991 г. в Шереметьево создана группа, до настоящего времени, работающая по, закупленной тогда программе CRM второго поколения.
Сегодня в России известны программы: «CRM России: Тренинг сильного командира», СПб. Академия ГА, ставшая с 2001 г официальной программой ГА РФ; «Программа управление интеллектуальными ресурсами летного экипажа», Волга-Днепр и «Программа подготовки CRM персонала авиакомпании Сибирь», созданная «на основании изучения опыта ОАО 'Аэрофлот', 'Волга-Днепр' и Академии ГА».
Все Программы имеют недостатки, а именно:
системности;
квалификационного стандарта;
простоты и практичности.
Перспектива CRM
Изначально CRM сложился, как средство от ошибок. В ходе эволюции этот аспект «размылся» и CRM пятого поколения вновь усиливает акцент на «Управление ошибками» (трехступенчатый процесс: предупредить, обнаружить, исправить).
Следующий шаг - предупреждение самой возможности ошибок с помощью Управления Риском и Угрозами (предпосылками возникновения факторов риска).
Генеральными направлениями решения проблем ЧФ последовательно были: ЧЕЛОВЕК - ЭКИПАЖ - ОРГАНИЗАЦИЯ.
ЧЕЛОВЕК
Профотбор (по физическим и психофизиологическим показателям)
Обучение ЧФ (в дополнение к техническим аспектам): психофизиологические особенности летной работы, принятие решений, ошибка пилота - основы авиационной психологии.
ЭКИПАЖ.
Ориентация на устранение ошибок совместной деятельности, затем повышение индивидуальной надежности членов экипажа за счет ресурсов коллектива и, наконец, приоритет коллективной надежности над индивидуальной:
CRM - как Управление Ресурсами (кабины) Летного Экипажа;
CRM - как Управление Ресурсами (всего) Экипажа:
сначала - Летный Экипаж (ЛЭ) + Экипаж Пассажирской Кабины (КЭ), постепенно к ним добавились: Летный Диспетчер, Диспетчер ОВД (TRM), Технический Персонал (MRM), Весь Персонал Авиакомпании, связанный с обеспечением полетов (заговорили о CRM, как об Управлении Ресурсами Авиакомпании)
новые инструменты: Процедуры CRM, интеграция CRM и технических знаний, квалификационная оценка CRM.
ОРГАНИЗАЦИЯ (авиакомпания - современный этап, отрасль - в перспективе).
Безопасность - системное качество, а инциденты - результат множества факторов, не устранимых только обучением и новыми технологиями.
Ключ к безопасности - точное знание состояния системы (среда, оборудование, люди), характера и вида рисков и угроз в производстве полетов.
Существенное отличие цели обучения любого предмета (дисциплины):
Знания, Навыки, Умения (ЗНУ),
формула целей обучения CRM: Знания, Навыки, Отношение (ЗНО), где последний элемент кроме умения предполагает и желание применять полученные знания, что, согласитесь, не одно и то же.
Профессор Джеймс Ризон, автор многих современных концепций надежности систем в авиации, сравнивает безопасность с фруктовым деревом. Плоды с нижних веток может снять Человек, средний ярус доступен Экипажу, а верхний - самый плодоносный - это уровень Организации.
Именно организация может сделать знания нормой поведения. Все качества CRM, необходимые экипажу для обеспечения эффективного обмена информацией, сотрудничества и взаимопонимания действенны не в теории, а на практике. Не используемые знания и навыки бесполезны. Применяет человек то, что востребовано в социальной среде вокруг него, т.е. в авиакомпании.
Всем известные программы: РПП, Система Управления Качеством, Система Управления Риском, CRM, существующие сегодня во многих авиакомпаниях (что поделаешь - нормативное требование), представляют собой не что иное, как инструменты формирования, ориентированной на безопасность культуры авиакомпании (?).
Иногда идея управления профессиональной культурой авиакомпании приобретает еще более странные формы (к сожалению не в России): «Теория Умной Организации», «Культура Доверия», «Культура Справедливости»... ЭТО ЗАЧЕМ?
На мой взгляд, это попытка системного применения ЧФ или создания инструмента, систематически уравновешивающего возможности Человека и Потребности производства. Нарушение этого баланса - генератор ошибок - главный фактор риска.
CRM, как «технология» применения ЧФ, может «запустить» эти, «мертвые» (или нет?) в подавляющем большинстве, механизмы, потому, что действует на самого человека, на взаимоотношения «человеков» и на всю ЧЕЛОВЕКо-машинную систему, какой является коммерческая авиация.
Новые инструменты CRM:
Идеология, Политика, Стандартные Процедуры, «настроенные» на CRM,
Обратная связь: аудиты, СОК, доверительная информация и др.,
Сертификационная Оценка ЛС, персонала CRM, программ CRM.
5.1.3 «Рабочая схема» современного CRM
CRM - это система управления компонентами которой являются (рис. 5.1):
1. Обучение персонала в области ЧФ с целью:
формирования навыков профессионального поведения
поддержания этих навыков с помощью: регулярного обновления (тренировки), востребованности (стандарт и квалификация ЛС)
2. Оценка эффективности обучения:
субъективно - инструкторами CRM, персоналом
объективно - оценка на тренажере и в летной практике (соответствие и устойчивость навыков)
3. Коррекция:
обучения (программ, методов и приоритетов)
рабочих условий: (информация и рекомендации для руководства о неустранимых обучением проблемах, коррекция стандарта по состоянию и стандартизация инструкторов экзаменаторов).
Рисунок 5.1 «Рабочая схема» современного CRM
Из рисунка 5.1 видно, что такая система представляет собой непрерывный замкнутый цикл развития авиакомпании.
Система начинает действовать с оценки и определения наиболее важных (или наименее развитых) в авиакомпании качеств CRM для определения приоритетов обучения. Затем проводится первый цикл обучения по стандартному набору качеств CRM с учетом приоритетов, включающий формирование стандартной программы, обучение инструкторов-преподавателей и летного состава. Из следующего цикла анализа делают выводы: что изменить в системе обучения и в производственной схеме авиакомпании. И так далее... до бесконечности.
Качества CRM, востребованные в кабине экипажа, переносятся в рабочую среду авиакомпании для обеспечения их устойчивости в экипаже. Но их влияние на эффективность авиакомпании в целом невозможно переоценить: повышение общей эксплуатационной эффективности, качества управленческих решений, сокращение текучести кадров и др. - отмечаются везде, где система действует неформально.
Сущность (корень) CRM
Благодаря научно - техническому прогрессу, коммерческая авиация сегодня - самый надежный вид транспорта. Но дальнейший рост безопасности сдерживает ненадежность человеческого звена. Как и полвека назад, три из четырех инцидентов связаны с «ошибкой человека».
Причина не способности решить проблему, как показали научные исследования - в ложной установке: научить и заставить человека работать безошибочно.
Система, ориентированная на безошибочность, обучает, определяет нормативы, а за ошибки наказывает. Но ЧЕЛОВЕК НЕ ОШИБАТЬСЯ НЕ МОЖЕТ. Опасаясь наказания, он стремится скрыть ошибку, переложить ответственность, создавая предпосылки для новых ошибок, маскируя причины.
Современный подход, проверенный практикой успешных авиакомпаний, признает ОШИБКУ НЕИЗБЕЖНОЙ, ориентируется на формирование толерантной к ошибкам среды, способной предупреждать, обнаруживать и компенсировать ошибки, вскрывать их причины и ПРИСПОСАБЛИВАТЬСЯ К ЧЕЛОВЕКУ. В отличие от традиционного подхода человек в такой системе не виновник, а союзник.
Первый шаг формирования устойчивой к ошибкам культуры авиакомпании - создание правильного отношения к ОШИБКЕ.
Правильно относиться к ошибке, понимать, что нет людей, способных не ошибаться, значит:
На личностном уровне:
сообщать о своих ошибках, сомнениях и состоянии без колебаний,
обращаться за помощью, просить совета, делиться планами,
учитывать мнения, благодарить за помощь и совет,
к ситуации и действиям других (независимо от опыта, статуса, способностей) относиться критически, ожидать ошибки, планировать исправление, иметь мнение, советовать, помогать, требовать и брать на себя инициативу, когда безопасность под угрозой.
На уровне организации:
ошибка - это не вина, за ошибку не карают,
создавать стандарты, правила и процедуры с учетом возможных ошибок, к разработке правил привлекать исполнителей, учитывать мнение, поощрять инициативу, за мнения, критику и информацию благодарить.
Содержание CRM
Многие фрагменты CRM не новы и применялись с первых дней авиации, но тогда они не были точно сформулированы, сведены в единую структуру и не имели обязательного, нормативного характера. Современная система CRM ориентирована на устранение этих недостатков.
Учебная программа CRM формирует три разновидности навыков: познавательные, индивидуальные, межличностные.
Познавательные навыки
Осознание ситуации - это понимание всех факторов и условий, влияющих на безопасность полета.
Задача CRM научить и ввести в практику приемы предупреждения, обнаружения и исправления нарушений осознания ситуации (в т.ч. и с помощью обмена информацией обсуждением ситуации и намерений в экипаже).
Планирование и Принятие Решений
Одна из главных целей CRM - высокое качество принимаемых в полете решений.
Если КВС регулярно корректирует понимание плана членами экипажа и сообщает о любых его изменениях, особенно в нештатных и аварийных ситуациях, это существенно повышает общее Осознание Ситуации. В экипажах, где КВС, управляет в стиле открытости и сотрудничества и обсуждает намерения, взаимопомощь и сотрудничество выше, чем там, где КВС проявляет властолюбие и автократизм.
Межличностные навыки, коммуникации
Эффективное общение в экипаже - одна из главных предпосылок правильного Управления Ресурсами (CRM). Эффективность коммуникации зависит от опыта и понимания членами экипажа своей роли и положения; а так же от задачи и контекста (нормальные условия, нештатная или аварийная ситуация).
Коллективная работа
Коллективная работа считается успешной, если результат совместной деятельности лучше, чем сумма результатов деятельности отдельных членов экипажа.
Разногласие возникает в результате взаимодействия членов экипажа, каждый из которых уполномочен и поощряется к эффективному участию в решении общих задач. Очевидно, что здоровая профессиональная культура в авиакомпании, активно поддерживающая CRM, повышает качество коллективной работы.
Индивидуальные факторы
эмоциональный климат - это то, как люди ощущают себя и относятся к другим в составе экипажа.
Факторы, создающие позитивный тон взаимоотношений в коллективе повышают эффективность когнитивных и межличностных навыков, к ним относятся: чувство защищенности, ясность профессиональных требований, надежда, дружеское общение, соучастие, вовлеченность, признание заслуг и свобода самовыражения.
cтресс-фактор, способный быстро разрушить эмоциональный климат в экипаже. Стресс возникает в результате противоречия между требованиями, налагаемыми ситуацией, и способностью человека их выполнить. Как избыток, так и недостаток возбуждения снижают способность экипажа действовать, как единая команда.
усталость - чем больше вы устали, тем менее способны справиться со стрессом и нагрузкой. Естественно, необходимо принять меры для исключения чрезмерной усталости, но, если это не возможно, владение CRM поможет распознать симптомы усталости и принять соответствующие меры.
Примерная тематика CRM
надежность человека, цепь ошибок, предупреждение и распознавание ошибок,
культура безопасности а/к, стандартные процедуры, организационные факторы,
стресс, усталость, управление стрессом, переутомление и бдительность,
восприятие и переработка информации, осознание ситуации и управление нагрузкой,
принятие решений,
коммуникации и координация в экипаже и вне ВС.
лидерство и сотрудничество, синергизм.
автоматика, философия автоматики.
Методы обучения CRM
Природа умственных и межличностных навыков, являющихся основой CRM, такова, что их нельзя освоить с помощью дидактических методов, применяемых при передаче технических знаний. Они связаны с осознанием поведения в группе и лучше развиваются с помощью эмпирических (основанных на опыте) приемов. Процесс такого обучения успешен, когда человек переоценивает свое поведение и развивает осознанное стремление повысить его эффективность в будущем. Методы обучения следует ориентировать на достижение цели (развитие знаний, навыков и отношения), а не на формальное выполнение Программы, которое формирует «менталитет галочки».
Инструктор CRM
CRM - процесс развития, использующий разные ресурсы и средства обучения от традиционных и пассивных до интерактивных и экспериментальных, таких как: самопознание, групповые занятия, моделирование, тренинги, непрерывное практическое развитие: в классе, на тренажере и в летной практике, которыми в полной мере должен владеть коллектив инструкторов-экзаменаторов.
Основной метод CRM исходит из науки обучения взрослых - андрогогики, предполагающей, что взрослый учится осознанно, обладает значительным потенциалом знаний и навыков и ориентирован на практическую значимость обучения.
Поэтому роль «инструктора CRM» состоит не в передаче знаний, а в мотивации «слушателей», создании «атмосферы CRM» и активации процессов самоанализа и самосовершенствования, которые они могут обеспечить практическую реализацию целей обучения в реальной производственной среде, «без посторонних глаз». Инструктор CRM должен уметь оставаться помощником, не ментором и судьей, а средством активизации внутренних ресурсов обучаемых. Это на порядок более трудная задача, чем даже «инструктор от бога».
Такой характер деятельности «инструктора» значительно отличается от стандартной техники инструктажа. Понятие «facilitator», передается на русский язык словами: помощник или средство. Что бы стать средством, возбуждающим стремление к самосовершенствованию, «facilitator» должен сам гореть, обладать талантом, умением и желанием передать свое, не просто знание, а, своего рода веру - отношение.
Правильный выбор, обучение и мотивация персонала CRM - 50% успеха, который обладает прогрессирующим эффектом. Освоение этих методов, в рамках курса CRM, обычными инструкторами многократно повышает эффективность всей системы профессиональной подготовки. Лучше обученный персонал - дает больше прибыли. Лучше работает инструктор - ниже стоимость обучения - сплошная экономия, в отличие от затрат на «обучение методом самоподготовки» с условным результатом, где «деньги на ветер» (не важно, малые или большие).
Это - первый подарок CRM авиакомпании. Научите всех инструкторов искусству facilitaition и уровень профессиональной подготовки (бесплатно) вырастет в несколько раз.
Но для того, чтобы CRM «ожил» и выжил в авиакомпании, его принципы должны стать общей нормой, частью профессиональной культуры, действовать не только в кабине, а в коридорах, кабинетах, в нормативных документах и в стандартных процедурах.
Система оценки CRM
Система оценки, представленная на рисунке 5.1.2, не предполагает «заглядывания в душу», что бы понять, о чем человек думает и как относится, а ориентируется на внешние признаки - поведение, т.е. действия в летной обстановке.
Рисунок 5.1.2 Оценка нетехнических навыков профессионального поведения в экипаже ВС
По каждому элементу и признаку должен быть определен стандарт авиакомпании, соответствующий ее текущему состоянию. Сравнение со стандартом позволяет измерить результаты оценки.
Связь CRM с культурой авиакомпании
Навыки CRM, как характеристики поведения людей в конкретной социально-производственной среде нуждаются в «поддержке» качествами самой среды. Чуждые среде навыки будут угасать, востребованные - развиваться. Подстраивать поведение персонала под стихийно сложившиеся в авиакомпании социально-производственные отношения, значит пытаться изменить Человека, биофизические свойства которого - результат длительной эволюции.
Если параметры социальной среды в экипаже, благоприятной для ориентированного на безопасность и эффективность поведения человека, известны и измеримы; то для сравнения надо знать, соответствующие или противоречащие им параметры среды авиакомпании.
Например измеряемые параметры культуры летного экипажа:
§ индивидуализм - коллективизм - разделение ролей - сотрудничество,
§ дистанция власти - градиент авторитета в экипаже,
§ предотвращение неопределенности - двусмысленность - определенность.
Полная шкала таких соответствий, в сочетании с системой оценки, представляет собой эффективный механизм регулировки производственных взаимоотношений в авиакомпании.
CRM-это просто, а «просто CRM»... нам нужен?
Правильно запущенный циклический процесс формирует культуру безопасности автоматически, без тяжелой артиллерии НЛП и других «оккультных» приемов. Такой CRM ориентирован на производственные задачи, прост и понятен. А другой, для «галочки» - пустая трата средств...
Следующие системные качества, критически важны для обеспечения безопасности летной эксплуатации:
доверие - не карательная политика по отношению к ошибке,
требование обязательности принятия мер для устранения условий, способствующих ошибке,
система сбора данных для диагностики характера угроз и типов ошибок,
система обучения распознаванию угроз, предотвращению и исправлению ошибок,
система обучения и повышения квалификации инструкторов, экзаменаторов и управляющего персонала методам оценки умения распознавать угрозы, предотвращать и исправлять ошибки.
Что требуется сделать на федеральном уровне?
1. Установить политику ненаказуемости за ошибку, чтобы реально активизировать систему доверительной информации по безопасности.
2. Определить требования к CRM в соответствии со стандартами ИКАО и JAA, отменить «монополию одной программы».
3. Разработать Программу Сертификации летного состава и инструкторов-экзаменаторов CRM.
5.2 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России
5.2.1 Введение (общая концепция)
Забота о качестве авиационных услуг относится к национальным интересам. Государство защищает права потребителей, свой авиационный рынок исключает от создания и эксплуатации некачественной авиационной техники, заботится и о предотвращении негативных последствий, связанных с деятельностью ВТ, на экологию и т. п.
Все эти проблемы регулируются национальными и международными стандартами, устанавливающими определенные требования к качеству продукции и услуг по основным выходным параметрам и по воздействию на экологию. В настоящее время в России внедряются федеральные авиационные правила (ФАП), гармонизирующие с авиационными правилами (JAR) Объединенной Авиационной Администрацией (JAA) стран Европы, в которых основные требования к системам качества авиаперевозчиков совпадают с требованиями международных стандартов по качеству семейства ИСО-9000.
Россия в 1993 году приняла Закон 'О сертификации продукции и услуг', который создал правовую основу регулирования безопасности и качества продукции и авиационных услуг для обязательной и добровольной сертификации. На основе этого Закона в ГА России введены в действие 'Федеральные авиационные правила обязательной сертификации, инспектирования и контроля деятельности эксплуатантов в РФ'. Обязательная сертификация требует от руководства авиакомпаний, авиапредприятий четкой политики обеспечения качества продукции и услуг. Это инструмент для: достижения стратегической цели предприятия; разумного и динамичного руководства производством; создания устойчивых и взаимовыгодных отношений с поставщиками и потребителями; управляемых условий реализации производственных процессов квалифицированным персоналом и т.д.
Основа формирования систем качества в авиапредприятиях России построена по правилам и нормам Ъ'С ИСО серии 9000, полностью соответствует JAR Евросоюза и позволяет авиакомпаниям содействовать интеграции в мировой авиатранспортный рынок и одновременно быть конкурентоспособным, повысить БП, улучшить качество авиационных услуг, упорядочить затратную часть на качество, то есть получить экономию.
5.2.2 Понятие качества продукции, услуг и ее значение в производственной деятельности
Вступление в действие Закона РФ 'О государственном предприятии (объединении)', переход на деятельность в рыночных условиях, развитие кооперативного движения, арендного подряда выдвигают высокие требования к знаниям всем работающим в предприятии вопросов экономики и организации современного производства. В сумме этих знаний проблемы качества продукции занимают центральные, ключевое положение. Объясняется это самой природой, сущностью этой категории.
К категории качества продукции, услуг мы обращаемся постоянно - в процессе заказа, проектирования, эксплуатации изделия; при оценке его результатов; в быту при совершении покупки; на отдыхе и т.д. Человек с качеством сталкивается и как производитель материальных ценностей, и как их потребитель. Поэтому, под качеством продукции, услуг понимается совокупность свойств изделия (услуг), обуславливающих его (ее) пригодность удовлетворять определенные потребности в соответствии с ее назначением. Дело в том, что человек стремится что-то приобрести подешевле. Но постоянно до его сознания доходит, что имеет смысл заплатить подороже, зато получить товар более высокого качества. Поэтому чем больше высококачественной продукции, выполняемых услуг, тем полнее удовлетворяются производственные и личные потребности нашего общества, всех его граждан. Чем выше качество, тем большими материальными возможностями располагает общество для своего экономического и социального развития.
В уровне качества выпускаемой продукции, услуг, как в зеркале, отражается практическое внедрение достижений научно - технического прогресса. Например, если на предприятии низкий технический уровень оборудования, низкая производственная и технологическая дисциплины, нет четкой организации, и производство работает неритмично, то это все отрицательно скажется на качестве продукции, выполняемых услуг. В этом случае предприятию будут предъявляться санкции, рекламации и как результат существенно снизится конечный доход предприятия (объединения).
И наоборот, если предприятия выпускают высококачественную продукцию, значит на производстве порядок, там работают квалифицированные, добросовестные рабочие и инженеры, они умело, на научной основе наладили борьбу за высокое качество, за честь своего предприятия. В новых рыночных условиях успех предприятия зависит не только от того, насколько успешно идут дела этого предприятия, но и от того, не обошел ли это предприятие конкурент и может ли оно предложить покупателю (потребителю) товар (услугу) лучшего качества по более низкой цене, т.е. топтание на месте может привести к банкротству.
Отсюда следует вывод, что среди многих экономических и социальных проблем, решаемых в деятельности предприятия, проблема качества занимает особое место. Она была и остается острейшей проблемой нашей экономики.
5.2.3 Нормативная база качества - основа деятельности ВТ России
Роль системы качества для авиапредприятия можно раскрыть, процитировав одно из правил известного менеджера Дж. Джурана, которое гласит: 'Любая проблема на 85% определяется системой, а на 15% рабочим'. Поэтому при сертификации эксплуатанта требуется сертифицировать его систему качества, в которой соответственно распределены ответственность, а при анализе причин возникновение брака и полномочия по корректирующим мерам для их устранения. Здесь не вызывает сомнения в необходимости создания базиса сертификации систем качества зксплуатантов в системе сертификации воздушного транспорта (ССВТ).
Данный базис должен содержать:
комплекс нормативных документов ССВТ по обязательной сертификации систем качества зксплуатантов, построенных в масштабе целей, определяемых летной годностью и БП (Например, определить объектом сертификации эксплуатанта - систему его качества, а именно разработать 'Положение об органе сертификации систем качества зксплуатантов', 'Руководство но процедурам сертификации систем качества' и др.;
провести подготовку специалистов экспертов в области качества (инженеров, аудиторов, менеджеров), обеспечивающих разработку и поддержание эффективного функционирования систем качества;
разработать общую методологию построения системы качества для авиакомпаний с учетом их национальных и индивидуальных особенностей;
необходима координация работы по созданию системы качества на единой методологической основе, по нормам и правилам МС ИСО серии 9000, учитывающий накопленный опыт в обеспечении качества.
Чтобы достичь требуемых результатов сертификации и уверенности органа по сертификации в поддержании соответствия установленным требованиям функционирующей у эксплуатанта системы качества, сертификация должна осуществляться по общепринятым в международной практике правилам. Так в соответствии с ними Российская Федерация входит в классификатор международной организации по стандартизации (ИСО). Например, при сертификации системы качества организации по техническому обслуживанию и ремонту AT, т.е. службы АТБ, 'продукция' которой подлежит обязательной сертификации ('продукция' АТБ - это ВС, передаваемое сертифицирующим персоналом АТБ экипажу) обязательно предусматривается в организации процедуры, обеспечивающей контроль всех характеристик 'продукции', предусмотренных правилами ее обязательной сертификации по схеме' соответствие правилам (стандартам) - качество'. При этом соответствующая информация представляется в орган по сертификации 'продукции' (в полномочный орган по летной годности). Не исключена в будущем и практика использования Декларации поставщика в соответствии качества услуг установленным требованиям. Сертификация и контроль сертифицированных систем качества в этом случае осуществляются органом по сертификации систем качества (при этом анализ состояния производства не проводится).
Перечень основных организационно-технических документов системы сертификации на ВТ РФ.
Перечень ССВТ 01-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Положение о системе сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 02-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Положение о руководящем органе системы сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 04-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Требования к органу по сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 05-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Порядок аккредитации органа по сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 06-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Требования к испытательным центрам (лабораториям) и центров сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 07-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Порядок аккредитации испытательных центров (лабораторий) и центров сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 08-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Положение о Государственном Реестре аккредитованных органов сертификации испытательных центров (лабораторий) и центров сертификации на ВТ'.
Перечень ССВТ 09-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Положение о Государственном Реестре сертификационных объектов ВТ и правила его ведения'.
Перечень ССВТ 10-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Требования к подготовке экспертов'.
Перечень ССВТ 09-95 'Система сертификации на ВТ РФ. Положения о знаках соответствия'.
5.2.4 Правила сертификации и контроля сертификационных систем качества объектов и субъектов ВТ России
Проверки системы качества являются важнейшим элементом при оценке ее эффективности. Они могут проводиться самой организацией или от ее имени (первой стороны), ее потребителями (второй стороны) или независимыми органами (третьей стороны). Проверка второй или третьей сторонами повышает степень объективности с позиции Государственного органа управления ВТ. Проверка системы качества третьей стороны, как правило, компетентными органами по сертификации с целью осуществления сертификации или регистрации.
Распределение объектов системы сертификации на ВТ РФ между органами по сертификации России указано в правилах 4iiE России от 21.11.96 г. №107. 'О совершенствовании системы сертификации на ВТ РФ'
Сертификация системы качества эксплуатанта проводится независимым органом по сертификации (выдача и контроль за сроком действия сертификата соответствия) при взаимодействии со специализированными центрами по сертификации системы качества (ЦССК) (выполнение работ по сертификации и подготовке заключения о соответствии с последующей инспекцией на регулярной основе за сертификационными системами качества). На основе сертификации систем качества, анализа соответствия документов установленным требованиям и эффективности функционирования систем качества орган по сертификации оформляет и регистрирует сертификат соответствия. Срок его действия 3 года. Инспекционный контроль за сертификацией системой качества организует орган по сертификации в течение всего срока действия сертификата соответствия, но не реже одного раза в год.
Наряду с указанной внешней процедурой эксплуатант проводит систематический анализ системы качества по правилам и нормам ИСО, т, е. осуществляет обширную систему плановых и документированных внутренних проверок системы качества. Внутренние проверки системы качества предназначены для обеспечения оценки эффективности функционирования различных элементов системы общего руководства качеством, результирующих поставленные цели в области качества. Другими словами, все элементы, аспекты и компоненты системы качества являются предметом постоянной и регулярной внутренней проверки и оценки. Для получения более объективной оценки элементов системы качества проверку проводят силами компетентного персонала (специально обученные эксперты-аудиторы), не занятого в проверяемой области деятельности.
На основании документально оформленных процедур проверок (ИСО 9001) и в случае выявлений несоответствий руководители проверяемых подразделений своевременно устраняют недостатки и несоответствия. Авиакомпании, заинтересованные в ' завоевании ' зарубежного рынка перевозок, сегодня уже не могут обойтись без внедрения системы менеджмента качества и создания совершенных систем качества, без оценки этих систем независимыми экспертами и взаимного признания результатов. Наиболее широкие возможности представляет предприятиям сертификация систем на соответствие правилам и нормам МС ИСО 9000 третья сторона, т.е. управления, службы, отделы ГС ГА МТ России.
Сертификат на систему качества должен удовлетворять, что его обладатель создал, содержит и принимает систему качества, которая соответствует требованиям национальных и международных стандартов по качеству.
Основными преимуществами полученного сертификата являются:
Первое, необязательный контроль (проверка системы со стороны потребителя, защита от катастрофических событий за счет надзора за системой качества со стороны Государственного органа управления ВТ (ГОУВТ), т.е. полномочного органа по сертификации систем качества эксплуатанта, который в целях безопасности устанавливает обязательность проведения надзора. В том числе и с подключением завязанных на них центров по сертификации с сохранением (соблюдением) требований, касающихся летной годности ВС, производства полетов, аттестации персонала в этой области и т.п.
Второе, при заключении авиакомпаниями контрактов проверки системы качества должна осуществляться не только у головных подрядчиков (крупных компаний, как с государственным капиталом, так и без него), но и проводится подрядчиками у субподрядчиков. При этом ГОУВТ может не участвовать в принятии систем качества у всех субподрядчиков конкретных головных подрядчиков, считая целесообразным проведение проверки систем качества субподрядчиков одной, например, признанной при сертификации системы качества инстанцией - Службой обеспечения качества головного подрядчика. Этим обеспечивается высокий профессионализм, объективность, достоверность и результативность проверок.
5.2.5 Концепция построения системы качества у Российских авиаперевозчиков
Основывается на следующих методологических принципах:
Во первых, формирование и обеспечение стратегической политики предприятия в области качества должно осуществляться непосредственно высшим звеном его управления (руководством авиакомпании). Без участия и заинтересованности высшего звена руководства авиакомпании обеспечить качество продукции не представляется возможным. (Именно высшее руководство отвечает за потенциальное качество авиационных услуг, стратегию, запросы потребителя и проводит политику качества в жизнь).
Политика в области качества, разрабатываемая высшим руководством является обязательной для исполнения всеми подразделениями и издается в особом документе «Политика качества», что в свою очередь отражено в ФАП введенных в действие приказом ФСВТ России от 30. 12. 98. г. №375, обязывающих руководство авиапредприятия постоянно держать в поле зрения вопросы обеспечения и повышения качества авиационных услуг, принимать решение на высоком научно-техническом и организационном уровне.
Во вторых, системы качества разрабатываются для процессов в том или ином масштабе, цели и задаче. Причем любой технологический или производственный процесс, охваченный контуром системы качества, должен протекать в управляемых условиях, за что, собственно, должен отвечать «хозяин» каждого процесса. Существующие системы производственного технического (технологического) контроля реализуемые в настоящее время, например, в АТБ составляют неотъемлемую часть системы обеспечения качества, подтверждающую соблюдение требований необходимых стандартов.
В третьих, обеспечение и поддержание требуемого уровня качества должно протекать при оптимальных затратах, эффективном использовании технических, человеческих и материальных ресурсов. В зарубежных системах качества традиционно проводится анализ затрат на качество. Сущность данного подхода состоит в том, что анализ затрат на качество учитывает возможные затраты не только из-за выпуска некачественной продукции, но и затраты на мероприятия по предупреждению отклонений. Это позволяет вести учет и планирование подобных затрат. К примеру, затраты на обеспечение качеств продукции на средней промышленной фирме составляют 5-10% стоимости реализуемой продукции. Таким образом, достижение и поддержание высокого качества авиационных услуг должно планироваться и реализовываться при снижении их себестоимости, а также снижение тарифов для потребителя (авиапассажира).
В четвертых, реализуется комплексный подход к управлению качества. Он означает охват системы управления качеством продукции или комплекса услуг на всех стадиях жизненного цикла, охват всех элементов системы в комплексе, целенаправленную работу с поставщиками (субподрядчиками) и т. д. Именно с позиции комплексного подхода можно решать проблему управления качеством, начиная с общего руководства качества и кончая оперативным управлением на уровне всех процессов, ориентированным на отлаженный механизм внутренних проверок (аудит), на проведение корректирующих и предупредительных воздействий исключающих возникновение проблем, на своевременность реагирования на возникающие отклонения, их устранение.
В пятых, внедрение систем качества, построенных пф: требованиям и нормам МС ИСО (серии 9000), сопровождается уменьшением затрат хозяйствующих субъектов ГА на обеспечение БП, повышением эффективности государственного регулирования и контроля.
Разработку и внедрение систем качества на первом этапе необходимо начать в авиакомпаниях регионального и федерального значения, на что достаточно будет распорядительного документа ГОУВТ России, а уже затем апробированную систему можно распространить и на другие авиакомпании в установленном порядке. Особую роль и ценность имеет создание специализированных сертификационно-методических центров, как по разработке, так и по сертификации систем качества. Центры обеспечат достижения максимально возможного взаимодействия с государственными органами законодательной и исполнительно власти.
Центры должны быть аттестованы (аккредитованы) на компетентность на различные виды услуг в области качества. Это предупредит бесконтрольность развития рынка авиационных услуги и послужит инструментом управления политикой в этой сфере ГОУВТ.
Одно из направлений деятельности центров связанно с подготовкой специалистов авиапредприятий в области качества от исполнителя до генерального директора, создание с их помощью внутренних систем обучения и переподготовки персонала (кадров) в недрах самих авиапредприятий, что является одним из важнейших инструментов, выходящих в знаменитые 14-ти (принципов Э. Даминта систем менеджмента качества, действующих в организациях.
Возможность реализации через взаимодействующие сертификационно - методические центры комплексного подхода к проблем качества в ГА (распространение идей качества, разработка системы качества на единых методологических принципах, сопровождение, инспектирование, развитие систем качества через единый методический центр) несомненно, дает положительный эффект.
Выводы и рекомендации
Эффективное решение задачи всестороннего учета влияния 'ЧФ' на БП может быть достигнута в результате разработки механизма регулирования, предусматривающего комплекс методических, организационных и правовых мероприятий.
Так, например, процесс подготовки летных специалистов должен содержать наряду с традиционными программами обучения, программы по изучению процессов, объясняющих сущность деятельности каждого исполнителя-оператора, их взаимодействие между собой, анализ ситуаций и выработку правильных решений. Или, программа тренировки должна учитывать особенности характеристик человека, его практической деятельности, а не слепое обучение действиям в аварийной ситуации, которую нет возможности адекватно реализовать со всеми возможными особенностями.
В целом мероприятия могут быть представлены в виде следующих комплексов:
Исследование всех элементов АТС с целью выявления влияния 'ЧФ' на БП и необходимости разработки научно-методических основ.
Разработка нормативной базы для организации и практической реализации научно-методических основ учета 'ЧФ' в обеспечении БП.
Создание базовых структур по разработке и контролю нормативных документов, информационного обеспечения в области учета 'ЧФ'.
Организация и проведение конкретных мероприятий по снижению влияния 'ЧФ' на БП.
Учитывая зависимость качества профессиональной деятельности от уровня технических средств-инструментов, необходимо к работам по учету 'ЧФ' подключать соответствующие службы авиационной промышленности, проектирующей испытывающей AT.
Комплексный анализ состояния БП в ГА позволяет выявить ряд стратегических и актуальных проблем для исследований, с 'ЧФ':
повышение эффективности профессионального обучения и уровня профессиональной подготовки членов летного экипажа;
оптимизация деятельности членов летного экипажа на наиболее сложных и ответственных участках полета;
профессионально-психологический отбор членов летных экипажей, и т.п.
Справка:
Методические разработки ИКАО по учету 'ЧФ' в системе обеспечения БП
Обратив внимание на роль «ЧФ» в системе обеспечения БП NASA в середине 70-х годов прошлого века начала многоэтапное исследование по данному вопросу. Для чего был проведен опрос летных экипажей в АК. Как показали данные опроса, пилоты считают, что они не плохо подготовлены в технических аспектах своей специальности и менее подготовлены к выполнению командных функций. Высказали также мнение о том, что помимо освоения техники пилотирования и правил эксплуатации необходимо обеспечить подготовку и в других областях. На следующем этапе NASA провела исследования на комплексном тренажере при использовании тщательно разработанных сценариев, включая:
возникновение проблем в полете, усложняющих отклоняющими внимание факторами в пилотской кабине и в салоне. В результате исследований отмечены недостатки ведения связи;
взаимодействие членов экипажа и умение использовать имеющиеся в распоряжении возможности. Было установлено, что стиль руководства, присущий многим командирам экипажа оказывает значительное влияние на БП.
Активное руководство, что выразилось в установке последовательности задачи и в направлении деятельности экипажа - ошибок было сравнительно немного.
Пассивное руководство - позволяло событиям развиваться своим чередом.
Некоторые командиры экипажа были так деспотичны, что это затруднило общение.
Поэтому пришли к выводу, что организация работы в пилотской кабине является решающим фактором в работе экипажа.
В течение этого же периода времени NTSB (национальный комитет по безопасности на транспорте) приступил к более обстоятельной оценке личностных характеристик пилотов, как причин многих авиационных событий и это нашло отражение в отчетах по расследованию АП.
Пример, АП с широкофюзеляжным самолетом 'L1011' около Майами (штат Флорида) в 1972 году. Обстоятельства: экипаж, занятый с проблемой шасси, не следил за высотой полета (полет выполнялся в режиме - автомат).
Командир экипажа никому из пилотов не поручил вести контроль за ходом полета.
Другой случай, В-737 столкнулся с землей, не долетев до ВПП из-за того, что внимание экипажа было отвлечено другой проблемой (выпуском опор шасси аварийным путем).
Все это наглядно показывает, что командиры экипажей не обеспечили должного руководства полетами. Перечень ошибочных действий пилотов хорошо известен, это:
не способность выдерживать заданную высоту;
незамеченное прохождение ВПР;
несоблюдение предписанных процедур;
неспособность выдерживать оптимальный режим полета и др. причины.
Все эти явления вполне адекватно объясняют, что послужило причиной АП. Но они не могут объяснить, что явилось причиной ошибки члена экипажа, что позволило произойти причиной данной ошибки.
Для улучшения понимания роли 'ЧФ' в АП NTSB разработал схему расследования, которая может быть использована для установления роли 'ЧФ' в любой профессиональной группе: экипаж, диспетчер УВД, наземный персонал, бортпроводники.
Можно выделить три основных группы опасных человеческих факторов:
а) недостаточный уровень профессиональной подготовленности;
б) непрофессиональным отношением или поведением;
в) снижение уровня психофизиологического состояния.
В этой области необходимо акцентировать свою деятельность КРС с летным персоналом.
Список используемой и рекомендуемой литературы
1. Ахлюстин А.В., Шишкин В.Г. Цена ошибок, Армейский сборник № 11. - М., 1997.
2. Галай М.Л. Избранное, в 2-х томах. - М., 1990.
3. Григорьев В.А. Критические этапы полета и меры по снижению их опасности. ПБП № 6. - М., 1977.
4. Громов М.М. О летной профессии. - М.,1993.
5. Клюев А.В., Качалкин А.Н., Диденко Э.Б., Овхаров В.Е., Горбач Н.Г. Проблемы человеческого фактора в авиационной аварийности. - М., 1996.
6. Козловский Э.А. Способы повышения объективности оценки качества техники пилотирования летчиков на пилотажных тренажерах. - М., 1979.
7. Микулин А.А. Активное долголетие. - М., 1997.
8. Платонов К.К. Психология летного труда. - М., 1960.
9. Пономаренко В.А., Завалова Н.Д. О методических основах изучения ошибочных действий человека, управляющего летательным аппаратом. - М., 1980.
10. Прокофьев И.И. Оперативный контроль надежности деятельности экипажа в полете. - Ленинград, 1980.
11. Обеспечение БП. Сборник статей. ВВИА. - М., 1992.
12. Анализ причин ошибочных (неэффективных) действий экипажа в особых случаях полета: (рекомендуемая практика). - М.: ТОО «Информавто», 1994.
13. Никулин Н.Ф. Обеспечение БП в ожидаемых условиях и особых случаях. Учебное пособие. - Академия ГА, 1993.
14. Анализ влияния надежности авиационной техники на БП за 2001 г., самолета Ил-96, Ил-86, Ил-76, Ил-62, приложение/МТ РФ, ГС ГА, Москва, гос.центр «БП на ВТ».
15. Носов Н.А. Ошибки пилота: психологические причины. - М.: Транспорт, 1990.
16. Остапенко Ю.Д., Кармалеев Б.А., Золкин Н.А. Основы летной деятельности ГА. Учебное пособие для курсантов ЛЭВТ и студентов отделения заочного обучения УВАУ ГА. - Ульяновск: УВАУ ГА, 1998.
17. Буряков В.М. и др. Пилоту о предотвращении грубых посадок. - М.: Транспорт, 1990.
18. Сокач Р.В., Гугель А.А., Трусов В.А. Использование средств объективного контроля в целях обеспечения БП. Учебное пособие для вузов. - М.: МИГА, 1988.
19. Котик М.А., Емельянов А.М. Природа ошибок человека-оператора на примерах управления транспортными средствами. - М.: Транспорт, 1993.
20. Фролов Н.И. и др. Человеческий фактор в авиации. - М., ВТ, кн. 1, 1992.
21. Макаров Р.Н. и др. Человеческий фактор и БП: метод. рекомендации для RKC и авиаврачей. - М.: ВТ, 1987.
22. Сборник ИКАО о человеческом факторе (сборник № 7, циркуляр 240, сборник № 10, циркуляр 247, сборник № 13, циркуляр 266).
23. Клюев А.В., Качалкин А.Н., Дыденко Э.Б. Психологические аспекты проблемы ЧФ в авиационной аварийности. Анализ и стратегия профилактики. - М., 1996.
24. Проблема подготовки ЛС ГА к действиям в ОС полета. Труды ГосНИИ ГА, выпуск 152. - М., 1977.
25. Четвертая Всенародная научно-практическая конференция БП по XA в авиации. Тезисы докладов № 1, 2 от 15-17 октября 1991.
26. Предупреждение неблагоприятных событий в полете, обусловленных деятельностью экипажа. Под редакцией д.т.н. Прокофьева А.И. - М: Транспорт, 1989.
27. Пономаренко Б.П. Белое и черное. - М., 1985.
28. Овчаров В.Е. Анализ ошибочных действий экипажа в ОС в полете. - М., 1994.
29. Руководство по обучению в области ЧФ, ДОС 9683-AN950, 1-изд., 1998.
30. Вопросы БП: из опыта работы авиац. предприятий. - М.: РИО МГА, 1970.
31. Пешков С.Г. Пилоту об аварийных случаях в полете. - М.: РИО Аэрофлота, 1964.
32. Сычева О.Н. Психофизиологические особенности летной деятельности в обычных и экстремальных условиях полета. Методическая разработка. - Ульяновск: УВАУ ГА, 1992.
Приложение 1
Роль «ЧФ» при развитии авиационного события в системе обеспечения БП
Термин FACTOR - «делающий, производящий (лат.)» - означает причину, движущую силу совершающегося процесса, т.е., что оказывает на него влияние, выступает одним из его условий.
Концепция ИКАО «ЧФ» - это взаимодействие человека с «машиной», с правилами, с окружающей средой, с обстановкой и другими людьми.
Схема распределения неблагоприятных «ЧФ» в развитии аварийной ситуации на самолетах транспортной авиации
Приложение 2
Число аварий (%) по этапам полета в мировой ГА
Реактивные коммерческие самолеты, без учета:
террористических актов,
военных действий,
повреждений при полете в болтанку,
повреждений при посадке и высадке пассажиров.
Продолжительность этапа в % от общего времени полета (из расчета 1,5 часа)
Коэффициент риска по этапам полета
Этапы полета |
Прод. этапа в % |
Значения коэффициента риска % |
||||||||||||||
10 |
20 |
30 |
||||||||||||||
Взлет |
1 |
9,6 |
||||||||||||||
Начальный этап набора высоты |
1 |
7,7 |
||||||||||||||
Набор высоты |
14 |
0,42 |
||||||||||||||
Полет по маршруту |
57 |
0,32 |
||||||||||||||
Снижение |
11 |
0,48 |
||||||||||||||
Начальный этап захода на посадку |
12 |
0,54 |
||||||||||||||
Конечный этап захода на посадку |
3 |
4,51 |
||||||||||||||
Посадка |
1 |
32,8 |
Причины АП в мировой ГА (период 1965-2000 г.г.)
Основные причины |
Число АП |
Процент всех АП, причины которых неизвестны |
|||||||||||||||||||
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
|||||||||||||||
Действия экипажа |
543 |
64,4 |
|||||||||||||||||||
Авиационная техника |
145 |
15,7 |
|||||||||||||||||||
Техническое обслуживание |
31 |
3,4 |
|||||||||||||||||||
Погода |
44 |
4,8 |
|||||||||||||||||||
Аэропорт и УВД |
43 |
4,7 |
|||||||||||||||||||
Прочие причины |
65 |
7,1 |
|||||||||||||||||||
Всего по известным причинам |
921 |
Без учета: террористических актов, военных действий, повреждений: в болтанку, при посадке/высадке пассажиров, при наземном обслуживании |
|||||||||||||||||||
Причины неизвестны |
142 |
||||||||||||||||||||
Всего |
1063 |
||||||||||||||||||||
Выполнил: _______ /Холодилов В.В../ |
|||||||||||||||||||||
Проверил: _______ /Остапенко Ю.Д./ |
Приложение 3
Анализ действий пилота при выполнении посадки на самолете Ил-76 в 1982 году
Условия - лето, ночь, незнакомый аэродром, ВПП не освещена, слабый дождь, попутный ветер 5 м/с, большой посадочный вес - 138 т.
Результат - повреждена носовая опора шасси
Причина - после первого отделения, когда резко увеличился угол тангажа и лучи посадочных фар ушли вверх, пилот практически потерял контроль за высотой, т.к. ВПП не была освещена прожектором
Приложение 4
Недостатки в системе подготовки летного экипажа и обеспечении полетов
Приложение 5
CRM - управление ресурсами экипажа
ь Сегодня в России работают программы: «CRM России», «Тренинг сильного командира», «Программа управления интеллектуальными ресурсами экипажа», «Программа подготовки CRM персонала АК «Волга-Днепр».
ь CRM пятого поколения усиливает акцент на «Управление ошибками» - трехступенчатый процесс: предупредить, обнаружить, исправить.
ь Перспектива CRM - управление ресурсами авиакомпании.
«Рабочая схема» современного CRM
ь Сущность CRM - формирование устойчивой к ошибкам культуры АК и создание правильного отношения к ошибке
На личностном уровне:
сообщать о своих ошибках, сомнениях и состоянии без колебаний;
обращаться за помощью, просить совета, делиться планами;
учитывать мнения, благодарить за помощь и совет;
к ситуациям и действиям других (не зависимо от опыта, статуса, способностей) относиться критически, ожидать ошибки, планировать направление;
иметь мнение, советовать, помогать;
требовать и брать на себя инициативу, когда БП под угрозой.
На уровне организации:
ошибка - это не вина, за ошибку не ругают;
создать стандарты, правила и процедуры с учетом возможных ошибок;
к разработке правил привлекать исполнителей, учитывать их мнение;
поощрять инициативу, за мнения, критику и информацию благодарить.
ь Тематика CRM:
надежность человека, цепь ошибок, предупреждение и распознание ошибок;
культура безопасности АК, стандартные процедуры, организационные факторы;
восприятие и переработка информации, осознание ситуации и управление нагрузкой.