Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации
Работа из раздела: «
Медицина»
Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
Преподаватель:
Москва
2003 г
Паспортная часть
ФИО: Годасс Аделаида Васильевна
Дата рождения: 17 июля 1929 г (74 года)
Профессия: пенсионерка
Место жительства: Рязанская область, г. Рязань, ул. Новаторов 3 (36
Дата поступления в стационар: 21.10.03
Жалобы на момент осмотра
Жалобы на слабость, сухость во рту, обильное мочеиспускание, зябкость,
онемение стоп, покалывание в ногах.
Жалобы на повышение АД до 170/100.
Жалобы на снижение зрения в последние 2 года.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1994 г (65 лет), когда впервые появились жалобы на
слабость, сухость во рту, жажду, зуд во влагалище. К врачу не обращалась до
1997 г, когда было впервые выявлено повышенное содержание глюкозы в крови
натощак (8 ммоль/л) и поставлен диагноз СД 2 типа. Назначен маннинил в дозе
5 мг 2 раза в сутки, который пациентка принимала в течение 3 лет. На этом
фоне жалобы исчезли. Контроль уровня глюкозы осуществлялся один раз в 2-3
месяца (6,4 ( 9 ммоль/л). В дебюте заболевания вес больной составлял 74 кг.
За 7 лет вес снизился на 15 кг и сохраняется на стабильном уровне в течение
3 лет.
В 2000 г. уровень гликемии составил 11 ммоль/л. После обращения к врачу был
назначен маннинил в дозе 5 мг 3 раза в сутки. Уровень глюкозы
контролировался 1 раз в 2-3 месяца.
В настоящее время в течение последнего месяца пациентка самостоятельно
перешла на прием амарила в дозе 2 мг 1,5 табл. 3 р. в сутки за 30 мин. до
еды. Уровень гликемии при этом составлял 7 ( 11 ммоль/л.
В январе 2003 года впервые появились жалобы на онемение стоп, зябкость и
покалывание в ногах.
Протеинурия не выявлялась. Осмотр глазного дна не проводился.
Собственного глюкометра не имеет. В школе для больных диабетом не
обучалась.
Семейный анамнез по СД не отягощен.
В 2001 году проведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу
эутиреоидного зоба. Уровень ТТГ и св. Т4 не контролирует. Два раза в год
получает курсовую терапию йодактива.
С 2000 г. отмечает повышение АД максимально до уровня 170/100 мм рт. ст.
Постоянную терапию не получает. АД не контролирует.
Anamnesis vitae
Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Семейное положение: замужем
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное,
регулярное, повышенное потребление сладкого жирного.
Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.
Хронический цистит с 1997 г., АГ с 2000 г.
Перенесенные операции: тонзилэктомия (1963), аппендэктомия (1973)),
субтотальная резекция щитовидной железы по поводу эутиреоидного зоба
(2001).
Травмы: нет
Наследственность: Мать ( смерть в 90 лет, катаракта, глаукома, язвенная
болезнь желудка. Отец – смерть в 98 лет от инфаркта миокарда.
Дети: сын (50 лет) ( гепатит B, дочь (42 года) ( желчекаменная болезнь.
Вредные привычки: алкоголь ( отрицает, курение ( отрицает.
Аллергологический анамнез: отек Квинке на пенициллин.
Гинекологический анамнез: менструации с 18 лет. Беременности – 3, роды – 2,
аборты –1. Менопауза ( в 52 года. Эрозия шейки матки, лазерная коагуляция
(1983 г).
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.
Положение больной: активное.
Патология области головы при осмотре не выявляется. Выражение лица
нормальное.
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Рост - 160 см. Вес – 56 кг.
Индекс массы тела - ИМТ = 21,87 кг/м2
Индекс талия/бедра - ИТБ = 79/94 = 0,84
Кожные покровы и производные кожи
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, сухие. Акроцианоз. Эластичность кожи хорошая.
Видимые слизистые цианотичны.
Волосы сухие, тусклые, не секутся. Рост волос не нарушен. Тип оволосения
соответствует полу и возрасту. Ногти плоские, розового цвета, без
деформаций.
Подкожный жировой слой
Развит умеренно. Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы
При осмотре теменные, затылочные, подключичные, пекторальные, локтевые,
паховые, подколенные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.
Пальпируются околоушные, шейные, подмышечные узлы. При пальпации они
безболезненны, с окружающими тканями не спаяны. Окружающие ткани не
изменены.
Опорно-двигательный аппарат
Жалобы на зябкость, онемение стоп, покалывание в ногах.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных
мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц
отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Гиперкинетические расстройства не выявлены.
Костная система без деформаций, узуров. Болезненность при ощупывании,
поколачивании отсутствует.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Имеются контрактуры 3 пальцев обеих рук.
Другие суставы по форме не изменены. Объем движений в суставах нормальный.
Движения в суставах безболезненны. Болезненность суставов при пальпации не
отмечается. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные
покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.
Нарушений походки и осанки нет.
Система органов дыхания
Жалоб нет
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из
носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.
Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и
подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные
промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании.
Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания –
преимущественно грудной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания
правильный.
Эластичность грудной клетки в норме.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук
легочный с коробочным оттенком.
Границы легких в норме.
При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное
дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы на повышение АД до 170/100
Изменений грудной клетки в области сердца нет: сердечный горб, узурация
ребер и рукоятки грудины отсутствуют. Местная болезненность отсутствует.
Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется,
пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, не
усиленный.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая ( по правой
парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой
среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на
1 см кнаружи от левой грудинной линии. Аускультация: I и II тоны сердца
звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений
– 77 в минуту. Добавочные тоны, экстратоны отсутствуют. Шумы сердца не
выявлены.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой
77 в минуту, равномерный, полный. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на момент осмотра: на правой руке - 150/90; на левой
руке – 150/90.
Система пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Акты жевания и глотания
свободны и безболезненны.
Деятельность кишечника нерегулярная. Частые запоры.
При осмотре полости рта патологии не выявлено.
Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки
языка хорошо выражены.
Миндалины удалены.
Живот округлой формы, симметричный, не увеличен в объеме. Окружность живота
– 79 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц
передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота.
Симптомы мышечной защиты, Щеткина – Блюмберга отрицательные. Диастаза
прямых мышц живота нет.
Данные пальпации отделов кишечника ( без патологии.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя
граница: по нижнему краю реберной дуги.
Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 9 см; правая
среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.
Нижний край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, закругленный,
безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках
желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Захарьина,
Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара, точке
Дежардена отсутствует. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.
Мочевыделительная система
Жалобы на обильное мочеиспускание.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек
отсутствует.
Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При
перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой
пузырь не пальпируется.
Органы кроветворения
Жалоб нет.
Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля,
Штельвега, Грефе, Мари – отрицательные.
Нервно-психическая сфера
Жалобы на слабость.
Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована.
Контактна, эмоционально лабильна. Память сохранна. Настроение ровное.
Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.
Сон глубокий, ровный, продолжительный.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Оценка суточной протеинурии
4. Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды, креатинин,
мочевина, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)
5. Проба Реберга
6. Консультация окулиста
7. Консультация подиатра
8. УЗИ щитовидной железы
9. св. Т4, ТТГ
10. Определение уровня гликозилированного гемоглобина
11. ЭКГ
12. Рентгенография грудной клетки
Биохимический анализ крови(23.10.03):
|Показатели |Результат |Единицы |Отклонение|Норма |
|Na+ |137 |ммоль/л |(( ( () |135(145 |
|K+ |4,1 |ммоль/л |(( ( () |3,5(5,0 |
|Ca2+ |2,33 |ммоль/л |(( ( () |2,1(2,6 |
|АЛТ |9 |ед/л |( (( ( ( )|10(40 |
|АСТ |11 |ед/л |(( ( () |10(40 |
|Общий белок |7,3 |г/дл |(( ( () |6,0(8,0 |
|Альбумин |4,1 |г/дл |(( ( () |3,5(5,0 |
|Глюкоза |183 |мг/дл |(( ( ()( |70(110 |
|Креатинин |0,8 |мг/дл |(( ( () |0,7(1,4 |
|Мочевина |17 |мг/дл |(( ( () |10(20 |
|Общ. билирубин|0,5 |мг/дл |(( ( () |0,2(1,0 |
|Общий ХС |228 |мг/дл |(( ( ()( |50(150 |
|Триглицериды |52 |мг/дл |(( ( () |1,00(1,30 |
|ЛПОНП |10,4 |мг/дл |(( ( () |10(30 |
Проба Реберга (23.10.03):
|Тест |Результат |Единица |Отклонение |Норм. величины|
|Креатинин крови|0,8 |мг/дл |(( ( () |0,7 ( 1,4 |
|Креатинин мочи |68,2 | |(( ( ()( |( |
|Конц. индекс |85,3 | |(( ( ()( |( |
|Сут. диурез |1600 |мл |(( ( ()( |( |
|Мин. диурез |1,1 |мл/мин |(( ( ()( |( |
|Фильтрация |94,7 |мл/мин |(( ( () |88 ( 137 |
|Реабсорбция |98,8 |% |(( ( () |98 ( 99 |
Анализ мочи (18.08.03):
|Показатели |Результаты |
|Количество |160 |
|Цвет |Соломенно-желтый |
|Реакция |pH = 6 |
|Удельный вес |1025 |
|Прозрачность |неполная |
|Белок |Нет |
|Сахар |Обнаружен |
|Ацетон |Положит. |
|Желчные пигменты |Отриц. |
|Уробилин |Выше N |
|Эпител. кл. плоские |Умер. кол-во |
|Лейкоциты |2-4 в поле зрения |
|Эритроциты |Един. в поле зрения |
|Слизь |Много |
|Бактерии |Немного |
Элементы гр. Candida
Исследование на гормоны щитовидной железы (27.10.03):
| |Результат |Норма |Единица |
|Обработка крови |
|T4 |16,7 |7-18,0 |пг/мл |
|ТТГ |1,07 |0,17-4,0 |МЕ/л |
|АТ ТПО |9,5 |0,00-100 |МЕ/мл |
Оценка суточной протеинурии (23.10.03):
|Количество|Плотность|Глюкоза г% |Кетоновые тела |Белок |
|1600 |1013 |2,58 |Положит. |40 мг/сут |
Определение уровня Hb Alc (23.20.03):
Fraction Rel %
1 11,5 (N ( 3-6%)
2 0,3
3 88,2
Magnification 500%
ЭКГ (22.10.03)
Заключение: Нормальная электрическая ось сердца
Умеренное сужение миокарда в области задней стенки.
Офтальмологический осмотр
Жалобы на снижение зрения в течение последних 2 лет.
СД ( длительность 5 лет; АГ ( длительность ( 2 года.
Имплантация хрусталика ( нет.
Глаукома ( нет.
Предшествующая лазеркоагуояция ( нет
Острота зрения: OD = 1,0
OS = 0,9
Стекловидное тело ( N
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый
Границы диска четкие
Артерии изменены
Вены расширены умеренно
S. Salus I
Макула ( N
Заключение: Очаговой диабетической патологии не выявлено
Ангиопатия сетчатки гипертоническая
Рекомендации: контроль АД, Hb Alc
Осмотр глазного дна 1 раз в год
Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа» (30.10.03)
Жалобы на онемение в области плюсневых костей, ползанье мурашек, зябкость
стоп, боли в икроножных мышцах ночью
Данные осмотра
Кожа стоп влажная, теплая, обычной окраски
Трофические нарушения: гиперпигментация
Гиперкератоз: умеренный пяточной области
Онихомикоз прав. и лев стоп (I – V)
Межпальцевые промежутки: без особенностей
Деформация стоп: плоскостопие, поперечное
Hallux valgus слева
Пульсация артерий нижних конечностей:
| |Правая |Левая |
|a. dorsalis pedis |( |N |
|a. tibialis posterior |( |( |
| a. poplitea |N |N |
Вибрационная чувствительность:
| |Правая нога |Левая нога |
|Головка I плюсневой кости |7 |7 |
|Дистальная фаланга I пальца |6 |6 |
|Передняя поверхность голени |8 |7 |
Тактильная чувствительность: снижена в области пальцев
Температурная чувствительность: выпадение по типу «носков», «дырявых
носков»
Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип,
сенсорная,
симметричная форма.
Рекомендации:
1. Соблюдение правил ухода за ногами и мер профилактики осложнений
2. Препараты ( ( липоевой кислоты (Эспа-липон, Берлитион, Тиоктазид)
per os 600 мг/сутки в течение 2-3 месяцев. Профилактика по месту
жительства.
3. Ношение оортоппедической лбуви
4. Осмотр подиатра каждые 6 месяцев
Диагноз:
Основное заболевание: СД 2 типа средней степени тяжести в фазе
декомпенсации
Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нефропатия на
стадии микроальбуминурии. Диабетическая периферическая полинейропатия,
дистальный тип, сенсорная, симметричная форма. Диабетическая
макроангиопатия: Артериальная гипертензия.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, увеличение
количества выделяемой мочи, слабость, возможность подозревать сахарный
диабет. В анамнезе больной данное заболевание уже имело свои проявления
неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном
обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что
делает диагноз сахарного диабета
неоспоримым.
Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы следующие
данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо
учитывать следующее: признаки заболевания достаточно выражены, уровень
гликемии натощак много раз достигал даже 11 ммоль/л, имеются хронические
осложнения, стаж заболевания продолжительный, все это не подразумевает под
собой легкую степень тяжести.
Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки
осложнения умеренной степени выраженности, пациентка в состоянии
трудоспособности. Следовательно, у больной имеет место диабет средней
степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не
превышает 12 моль/л, хронические умеренные осложнения.
Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается прежде
всего лабораторными данными: гликемия до 11 ммоль/л, уровень АГ (до
170/100), уровень гликозилированного гемоглобина (11% при N до 6%)
изменения показателей липидного обмена. При этом имеются осложнения СД в
виде диабетической макро- (АГ) и микроангиопатии (диабетическая
нефропатия), диабетической нейропатии.
Лечение:
1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациентка имеет ИМТ = 21, то
показана нормакалорийная диета. Необходимо снизить потребление белка,
поваренной соли с целью предотвращения прогрессирования диабетической
нефропатии. Ограничение потребления жиров и ХС с целью предотвращения
прогрессирования атеросклеротических процессов (и , следовательно,
макроангиопатии).
2. Amaril 6 mg утром
3. Siofor 500 mg 1 т утром
4. Ednit 10 mg 0,5 т ( 2 раза в день
5. Atenolol 50 mg 0,5 т ( 1 раз в день
6. Arifon 1,5 mg 1т ( 1 раз в день
7. Эспа-липон per os 600 мг в день
8. Статины (Зокор)
