Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Работа из раздела: «Медицина»

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета
Преподаватель Иванов П.Г.

История болезни

Ф.И.О. Петрова И. Н.
Возраст: 56 лет
Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы
педиатрического факультета РГМУ
Сидоров Евгений Петрович

Паспортная часть.
1 Ф.И.О.: Петрова Ирина Николаевна
2 Возраст: 56 лет
3 Пол: женский
4 Место работы: пенсионер
5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Московская д. 141
6 Дата поступления: 18.04.03
7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и
покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой
голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,
тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями
обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена
на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Анамнез жизни

Родилась в 10.11.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу
пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставала. Занималась спортом
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день
был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой.
Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей
пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной
тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и
венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств
(пенициллин), шоколад.
Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

Перенесенные заболевания
ОРВИ, Ветряная оспа.

Настоящее состояние

1.Общий осмотр
. Состояние больного средней тяжести. Положение активное.
Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см,
вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-
жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены
(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,
отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава.
Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая.
Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко
эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не
приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает
на высоте вдоха.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке,
ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и
точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не
проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс
пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в
проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе
половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев
справа 5 см
слева 5 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних
отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних
отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая,
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен
сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных
явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки
влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного
подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости
не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной
кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не
выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус
симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной
железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в
9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в
поясничной области без особенностей. Почки и область проекции
мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области
безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной
системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на
внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия,
болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка,
пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной,
подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные,
безболезненные. При пальпации в области патологического процесса
отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
4. Коагулограмма
5. Флебография

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 г\л
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 55
лимфоциты 33
моноциты 10
СОЭ 20 мм\ч

Анализ мочи

цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332

КФК 575

Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.