Кохлеарная имплантация
Работа из раздела: «
Медицина»
Министерство образования Российской Федерации
Костромской Государственный Университет им. Н. А. Некрасова
Сообщение на тему:
«Кохлеарная имплантация».
Проверила: Смирнова Л.В.
Кострома 2004 г.
Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является
сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой
эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у значительной
части таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее
перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде
всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих
можно рассматривать кохлеарную имплантацию.
Кохлеарная имплантация – это операция, в процессе которой во
внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих
восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции
сохранившихся волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация является
разновидностью слухопротезирования, однако, в отличие от обычного слухового
аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант
преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв.
Использование кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной
тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в
то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранёнными.
Повреждённые волосковые клетки не могут обеспечить преобразования
акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для
возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет кохлеарный
имплант.
Первые операции кохлеарной имплантации были проведены более 30 лет
назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые устройства,
которые, как правило, давали возможность только определить наличие звука и
его громкость и не позволяли воспринимать речь. Современные многоканальные
кохлеарные импланты с цифровой обработкой звуковой информации значительно
превосходят своих предшественников. Кохлеарная имплантация получила широкое
распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано
более 25 тысяч пациентов. Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с
кохлеарными имплантами свидетельствует, что результаты кохлеарной
имплантации зависят от следующих причин:
. возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после овладения речью
– так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);
. длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;
. характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых
сигналов, число электродов и др.)
. индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень
мотивированности к пользованию имплантом и др.)
. организации процесса слухоречевой реабилитации.
Если раньше кохлеарная имплантация производилась преимущественно
взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее
время значительное число таких пациентов составляют дети с врождённой
глухотой.
Кохлеарная имплантация проводится во всё более раннем возрасте, и уже
имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие
результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем
слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных
сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант обеспечивает
принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому, что
даёт возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть
услышаны с помощью обычного слухового аппарата. Это объясняется тем, что
слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то
(обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не
может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию
непосредственно слухового нерва во всём частотном диапазоне. Сегодня
большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей
желательно проводить до 2-3 лет, поскольку звуковая стимуляция,
передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в
центральных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого
развития. Чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше
её результаты. Однако для решения вопросов об операции необходимо быть
уверенным в неэффективности использования обычного слухового аппарата у
данного ребёнка, что требует в среднем до полугода наблюдения за ребёнком
после подбора ему слухового аппарата.
Благодаря усовершенствованию кохлеарных имплантов и накоплению опыта
по реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации меняются критерии
отбора пациентов. Наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП)
является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт
кохлеарной имплантации у детей с умственной отсталостью. У последних,
несмотря на недостаточное развитие импрессивной и экспрессивной речи,
кохлеарная имплантация, безусловно, улучшает качество жизни благодаря
возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции кохлеарной
имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха (75-90 дБ), если
им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны, многие
специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации
долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция
и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность
мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с
детьми более младшего возраста. Всё это определяет их ограниченные
возможности в развитии понимания речи и формирования собственной устной
речи. В этом случае важным является собственное желание ребёнка слышать и
жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации принимают родители
ребёнка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребёнок.
Вся система кохлеарной имплантации состоит из двух частей, которые
физически друг с другом не связаны: внешней, которую можно в любой момент
надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача операции
кохлеарной имплантации.
Имплантируемая часть содержит приёмник с индукционной катушкой и
цепочку электрода. Она является самостоятельной и полностью автономной, так
как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-
либо других деталей, требующих замены.
Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в
корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну
передатчика, удерживаемую магнитным полем напротив антенны приёмника.
Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он
носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной наружной
частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой
малогабаритный специализированный компьютер.
Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в
последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в
приёмник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон вдоль
улитки с помощью многоэлектродной системы. Наружная часть импланта имеет
регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим
работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица), и является съёмной
(снимается при мытье, плавании, во время сна, как обычный слуховой
аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант позволяет вести обычный
образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта, которые связаны
с ударами по голове.
Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта,
определяется прежде всего двумя его характеристиками: количеством
электродов и способом преобразования речевых сигналов в электрические
импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлектродные)
импланты значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные
исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8-12
электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет именно
такое число электродов.
Использование современной микроэлектронной техники позволило в
настоящее время разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового
аппарата в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход
к использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей
имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется только
его наружная часть.
Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а
система мероприятий включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое
обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую
реабилитацию пациентов. Решение всех этих задач требует согласованной
работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах существуют
специальные центры кохлеарной имплантации, в том числе и детские.
Первый этап кохлеарной имплантации – предоперационный период, во
время которого с целью определения показаний к операции проводится
комплексное диагностическое обследование пациента, включающее:
. отологический осмотр;
. аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для
маленьких детей – игровая аудиометрия или аудиометрия методом
Сузуки без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для
оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;
. импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и
проходимости слуховой трубы;
. регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической
эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения
ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях бывает необходимость
регистрации микрофонного потенциала);
. электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового
нерва (промонториальный или эндауральный тест);
. вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);
. компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния
тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;
. ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);
. общее медицинское обследование с целью оценки соматического
состояния;
. психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с
использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без
него, оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении
различных движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-
синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);
. психологическое тестирование (оценка уровня невербального
развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и
др.).
В процессе предоперационной подготовки осуществляется также
психологическая подготовка к операции – ознакомление пациента с
результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией
процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей
проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и
звукоподражаний.
Решение о целесообразности операции кохлеарной имплантации для
каждого пациента принимается на основании тщательного анализа результатов
всех обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями отбора
пациента на операцию являются:
. наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне
речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным
слуховым аппаратом;
. возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный
возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;
. глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь
навыки чтения с губ;
. отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
. добровольное согласие на операцию с обязательным последующим
обучением (для маленьких детей – согласие родителей).
В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента
производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается
углубление в височной кости, в котором размещается приёмник кохлеарного
импланта. Самая ответственная часть операции – введение электродов в
барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого окна на
глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3
часов. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом
вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится
тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые
связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями
после операции являются увеличение времени заживания шва, временные болевые
ощущения и отёк в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц после
операции волосы на месте операции отрастают, и шов становится незаметным.
Через четыре недели после операции производятся первое включение и
настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни
пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к
компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы
различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и
комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют
безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация
используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней
имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их
комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта
проводится 1-2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются
незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в
год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие
корректировать небольшие изменения чувствительности, которые могут
наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов
первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно
отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают
к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы.
Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей
слуха и имплантацией.
Наиболее важный этап кохлеарной имплантации послеоперационная
слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от
того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.
Главным направлением последующей работы для пациентов является
развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный
имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей
среды и понимание речи – это значительно более сложные процессы, которые
включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для их
узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи,
понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если ребёнок
был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или
развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной
имплантации включают следующие ступени развития способностей восприятия
акустической информации:
. обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
. обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые-
разные);
. отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
. опознавание бытовых сигналов;
. определение различных характеристик звуков (интенсивность,
длительность, высота и др.);
. различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных
характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков
(назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);
. опознавание изолированных слов, предложений;
. понимание слитной речи;
. понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по
развитию устной речи и языковых навыков. Реабилитация долингвально оглохших
пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает 3-5 лет, и
её результаты в значительной мере зависят от возраста, в котором
произведена операция.
У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой
тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание
слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий.
Реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами – это работа целой
команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда,
специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При
кохлеарной имплантации детей принципиально важным является также активное
участие родителей в этом процессе.
Кохлеарная имплантация является эффективным средством реабилитации
детей и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой.
Кохлеарная имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов
обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную социальную
реабилитацию позднооглохших больных. Для пациентов, потерявших слух в
период до овладения речью, требуется продолжительная слухоречевая
реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами способны воспринимать
звуки нормальной громкости и ориентироваться в звуковой среде. Результаты
речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция, и
индивидуальных особенностей пациента. Наиболее перспективно использование
кохлеарных имплантов у маленьких детей.
Литература:
Журнал «Дефектология» 2001г. № 1
2002г. № 3.
