Лечение туберкулеза костей и суставов
Работа из раздела: «
Медицина»
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
Комплексное лечение туберкулеза костей и суставов включает оперативные и
консервативные методы. Химиотерапия является важнейшим компонентом в
лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения
всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного
характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных
особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Онa
должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по
показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят
внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в г. ч. путем
регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и
послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех
случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно,
антибактериальная терапия становится основным методом лечения.
Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и
суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и
иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до
стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела
позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После
отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее
заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние
движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно
сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств
и оперативных вмешательств.
Применение антибактериальных средств приводит к излечению с
благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении
заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило
назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом
действия. Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при
одновременном применение разных препаратов. Поэтому основным принципом
современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная
химиотерапия.
На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуб.
Препаратов ( изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или
этамбутол). На втором этапе ( 4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид,
рифампицин, этамбутол).В первые дни лечения противотуберкулезные ср-ва
назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических,
оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания
процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают
противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение
позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов,
у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться
стойкого затихания или излечения процесса.
При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения
можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, к-рые в
дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные ср-ва
не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы
абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация
патологического очага оперативным путем. Антибактериальная терапия
рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и
перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции
туберкулезного процесса.
Операции условно делят на несколько основных групп:
1. .Радикальные
2. Стабилизирующие
3. Радикально-восстановительные
4. Радикально-профилактические
5. Декомпрессионные
6. Паллиативные
По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется на три
фазы:
1. Преартритическая (преспондилитическая)- очаг находится вне
сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в
виде временных слабых болей.
2. Артритическая фаза делится еще на три под фазы : начало, разгар и
затихание. Выраженные боли, ограничение функции.
3. Постартритическая. Сустав становится сухим и холодным,
беболезненным при обследовании, но остаются последствия
перенесенного заболевания в виде порочной установки конечности ,
укорочении ее, атрофии мягких тканей, нарушении функции.
Конечность отстает в росте, укорочение ее прогрессирует. При
поражении позвоночника развивается деформация (горб)
В преартритической (преспондилитической) фазе заболевания основной
операцией является некрэктомия, заключающаяся во вскрытии очага и его
тщательном выскабливании (кюретаже). Такие операции называют радикально-
профилактическими.
В артритической (спонди-литической) фазе туберкулеза костей и суставов
применяют большой арсенал оперативных радикальных и радикально-
восстановительных вмешательств, избираемых в зависимости от
локализации, формы и стадии заболевания. К ним относятся внутрисуставные
некрэктомии с пластикой дефектов суставных концов костей или без таковой,
экономные и реконструктивные резекции суставов, резекции тел позвонков со
спондилодезом. или без такового и др. Восстановление подвижности в суставе
может быть достигнуто с помощью аллопластики или эндопротезирования.
В истории развития оперативных методов лечения туберкулеза костей и
суставов большое значение имела резекция коленного сустава по Корневу, к-
рая в наст. время применяется редко. При синовиальных формах туберкулеза
коленного сустава, а также при туберкулезе локтевого и нек-рых других
суставов производят экстирпацию суставной капсулы, или синовэктомию .
В постартритической (постспондилитческой) фазе заболевания объем и виды
оперативных вмешательств еще более разнообразны. Они ставят целью не только
окончательную ликвидацию туберкулезного процесса, но и восстановление
функции пораженного отдела скелета — восстановительные операции.
Применяются операции радикального и радикально-восстановительного
характера, которые на повоночнике часто сопровождаются ревизией спинного
мозга и его освобождением от сдавления. После резекции тел позвонков
производится ручное или спомощью спец устройств реклинаторов частичное
исправление горба, после чего позвоночник фиксируется в новом положении.
Т.О. удается исправить кифотическую деформацию на 10-200. Более эффективна
коррекция горба с помощью корригирующей вертебротомии по Цивъяну. Итогом
такой операции является не только косметический эффект, но и увеличение
объема грудной клетки и уменьшение сдавления ее органов. При парезах и
параличах показаны декомпрессинные операции . К ним относятся :
ламинэктомия, гемиламинэктомия, рахитомия по Седдону. В случаях когда
радикальные операции противопоказаны делают паллиативные---пункция
абсцесса, абсцессотомия, фистулотомия. Полное иссечение абсцессов считается
неоправданной травмой. Достаточным является выскабливание внутреннего
пиогенного слоя абсцессов. Также лечебно-вспомогательные операции
применяются в сочетании с консервативной терапией иногда такое лечение
приводит к затиханию процесса.
Оперативное лечение осложнений проводят обычно одновременно с операцией
на основном костном очаге.. Реабилитация больных включает широкую систему
мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальной
активности. Осуществляется она гл. обр. в специализированных
противотуберкулезных учреждениях, в к-рых наряду с оказанием медпомощи,
компонентами к-рой являются радикальные и восстановительные операции,
проводят большую воспитательную работу, трудовую терапию, восстановление
профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в случаях,
если такая необходимость возникает в связи с изменением состояния их
здоровья и ограничением трудоспособности.
Сан.-кур. лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных
курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в
специализированных местных санаториях. Особенностью сан.-кур. лечения
туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных леч.
факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных
санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в
адаптации к непривычным климатическим условиям, к-рую не все больные хорошо
переносят. Особенно велика роль сан.-кур. лечения после оперативных
вмешательств.
Во всех периодах лечения туберкулеза костей и суставов большое внимание
уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным комплексам и методикам,
различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания.
Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с точки зрения
сохранения жизни больного благоприятный. Однако по показателю инвалидизации
больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое значение как основная
причина инвалидности при Т. Из числа больных туберкулезом костей и
суставов, состоящих на учете, ок.70 % страдает хрон. распространенными
формами заболевания, среди к-рых имеют место различного рода деформации
опорно-двигательного аппарата, обычно и являющиеся причиной инвалидности.
Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности
лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным
лишь при условии своевременной диагностики, полноценного квалифицированного
комплексного лечения.
Профилактика включает предупреждение самого заболевания и предотвращение
его тяжелых форм и осложнений. Профилактика заболеваемости туберкулезом
костей и суставов сводится к общим энидемиол. противотуберкулезным
мероприятиям и устранению условий, способствующих поражению опорно-
двигательного аппарата у инфицированных туберкулезом лиц: борьбе с хрон.
неспецифцческими воспалительными заболеваниями костей и суставов,
предупреждению возможных аллергических реакций, повышению резистентности
организма, предупреждению вспышек туберкулезного процесса и его
генерализации. Предотвращение развития тяжелых форм и осложнений
туберкулеза костей и суставов заключается в ранней диагностпке и
полноценном комплексном лечении больных при условии своевременного
применения оперативных вмешательств, показанных в различных фазах и стадиях
заболевания.
