Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)
Работа из раздела: «
Медицина»
ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ
История болезни
ФИО: Ленский Олег Николаевич.
DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.
Куратор: студент медицинского факультета,
V курса, 1го десятка Д.В.Солоп.
Днепропетровск – 2002г.
Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич
Пол: мужской
Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее
Дата поступления: 1.01.2002г.
Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.
Возраст: 19 лет
Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,
травматический кератит.
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015 при
попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась
магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома
промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была
вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в
офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из
перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без
особенностей, популяция «А».
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание
ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти
без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со
стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в
акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется
легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5 м/р -
2.L.clavicularis media 6 ребро -
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного
позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие .
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому
межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной
тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80
ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет .
Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом
поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек
обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы.
Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических
рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status lokalis:
|Левый глаз (S) |Правый глаз (D) |
|Рефракция эметропическая. Кожа |Рефракция эметропическая. Кожа |
|век отечная, гиперемированная. |век отечная, гиперемированная. |
|Глазная щель сужена. Рост ресниц |Глазная щель сужена. Рост ресниц |
|правильный, ресницы уменьшены в |правильный, ресницы уменьшены в |
|размере за счет ожога. Слизистая |размере за счет ожога. Слизистая |
|век рыхлая, гиперемированная, |век рыхлая, гиперемированная, |
|отечная. Отмечается |отечная. Отмечается |
|умереновыраженная, смешанная |умереновыраженная, смешанная |
|иньекция глазного яблока, |иньекция глазного яблока, |
|преимуощественно перикорнеальная.|преимуощественно перикорнеальная.|
|Роговая оболочка отечная в ее |Роговая оболочка отечная в |
|толще импрегнированы кусочки |парацентральной области, имеет |
|марганца. Передняя камера глаза |инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими |
|средней глубины, влага ее |границами, серого цвета. Передняя|
|прозрачная, радужная оболочка |камера глаза средней глубины, |
|серого цвета, рисунок ее четкий. |влага ее прозрачная, радужная |
|Зрачек 4 мм. в диаметре (под |оболочка серого цвета, рисунок ее|
|атропином), реакция на свет |четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре |
|прямая и содружественная |(под атропином), реакция на свет |
|отсутствуют. Область зрачка |прямая и содружественная |
|черного цвета, хрусталик |отсутствуют. Область зрачка |
|прозрачный. Глазное дно: диск |черного цвета, хрусталик |
|зрительного нерва бледнорозового |прозрачный. Глазное дно: диск |
|цвета, границы четкие, калибр |зрительного нерва бледнорозового |
|сосудов равномерый, желтое пятно |цвета, границы четкие, калибр |
|и периферическая сетчатка не |сосудов равномерый, желтое пятно |
|изменены. |и периферическая сетчатка не |
|В свете щелевой лампы видны |изменены. |
|импрегнированные кусочки марганца|В свете щелевой лампы виден |
|в толще роговой оболочки, |инфильтрат на роговой оболочке |
|выражены складки десцеметовой |1*1 мм. с нечеткими границами, |
|оболочки, умеренный отек роговой |выражены складки десцеметовой |
|оболочки. ВГД (внутриглазное |оболочки, умеренный отек роговой |
|давление) пальпаторно в норме. |оболочки. ВГД (внутриглазное |
| |давление) пальпаторно в норме. |
| | |
| | |
| | |
|Поле зрения в норме: | |
|[pic] |Поле зрения в норме: |
|Цветоощущение нарушено по |[pic] |
|врожденному типу. |Цветоощущение нарушено по |
| |врожденному типу. |
Клинический диагноз:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб
больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в
глазах, на слезотечение.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года,
травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
На основании локального статуса:
Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.
Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в
ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны
импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены
складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за
счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая
оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с
нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат
на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови
| гемоглобин |146 г\л |
|эритроциты |4.7 х 1012/л |
|цветной показатель |0.96 |
|количество лейкоцитов |3 х 109/ л |
|эозинофилы |1 |
|сегментоядерные |56 |
|лимфоциты |35 |
|моноциты |4 |
|СОЭ |7 мм\ч |
| |
|Анализ мочи |
|цвет |светло-желтый |
|реакция |кислая |
|удельный вес |1012 |
|белок |0.033 г\л |
|сахар |0 |
|лейкоциты |1-2 в поле зрения |
|эритроциты |свежие 0-2 в поле зрения |
|эпителий |плоский 1-3 в поле зрения |
|Биохимический анализ крови: |
|мочевина |6.4 |
|креатинин |0,07 |
|холестерин |8.3 |
|билирубин |10.88 |
|АЛТ |0.4 |
Лечение:
А) воздействие на вторичную инфекцию:
Rp.: Penicillini 200000 ED
Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0
MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.
Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0
DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые
2 часа.
Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения,
проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил
1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им.
Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,
травматический кератит.
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из
анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве
магниево-марганцевой смеси.
Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная.
Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за
счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая
оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете
щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за
счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая
оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с
нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат
на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.
В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях,
раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в
каплях.
В динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре
Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней
камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами,
серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная,
радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других
органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Список используемой литературы:
1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. –
170-180с.
2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з
очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160,
203-206с.
3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект
лекций.-Днепропетровск, 2001.
