Сальмонеллез

              РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

                         ИМЕНИ АКДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА



                            КАФЕДРА МИКРОБИОЛГОИИ



                                   РЕФЕРАТ



                                  НА ТЕМУ:



                                САЛЬМОНЕЛЛЕЗ


                                  ПАТОГЕНЕЗ



                                                       ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА



                                                3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

                                                                    1 ГРУППЫ

                                                             АФАНАСЬЕВА М.А.


                                                        ПРОВЕРИЛ: СИЛИН К.А.



                                 РЯЗАНЬ 2002



|[pic]                                                                |
|                                                                     |
|САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (SALMONELLOSIS)                                         |
|[pic]                                                                |
|Сальмонеллез — это полиэтиологическая инфекционная болезнь,          |
|вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella,           |
|характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от          |
|бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В           |
|большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов  |
|пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).                    |
|Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство        |
|Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время |
|более 2200 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ |
|в 1987 году, род Salmonella включает только один вид. В этом виде    |
|насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК —       |
|ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые 4 подвида    |
|выделены еще Кауффманом в 1966 году, но рассматривались им как       |
|подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и |
|Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее        |
|распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях|
|медицинских и ветеринарных учреждений; серотипирование других        |
|серотипов и фаготипирование осуществляют в национальных центрах по   |
|сальмонеллам, которые очень часто предоставляют информацию о         |
|выделении новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их              |
|эпидемиологии. В обязанности Международного центра по сальмонеллам   |
|при Институте Пастера в Париже входит подтверждение новых сероваров, |
|и он регулярно публикует перечни идентифицированных сероваров.       |
|Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных|
|и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для       |
|человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91%      |
|сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. |
|еп-teritidis, S. рапата, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby,|
|S. london и др. Клинические проявления, вызванные различными         |
|серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга,      |
|поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе       |
|«сальмонеллез группы D» или «сальмонеллез С», а указывают лишь       |
|клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет|
|значение для выявления источника инфекции.                           |
|Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2—4  |
|мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на     |
|обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум   |
|роста +37°С), Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5    |
|мес, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес, в замороженном мясе —|
|около 6 мес (в тушках птиц — более года), в молоке — до 20 дней,     |
|кефире — до 2 мес, в сливочном масле — до 4 мес, в сырах — до 1 года,|
|в яичном порошке — от 3 до 9 мес, в пиве — до 2 мес, в почве — до 18 |
|мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы     |
|способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя        |
|внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них |
|очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки         |
|выживания микроорганизмов в продуктах.                               |
|Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический                |
|(термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный   |
|(капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и |
|другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из     |
|компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).                     |
|Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный  |
|энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые      |
|штаммы обладают способностью инвазиии в эпителий толстой кишки (S.   |
|enteritidis).                                                        |
|Эпидемиология. Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В     |
|настоящее время — это один из наиболее распространенных зоонозов в   |
|развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет   |
|тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с           |
|централизованной системой продовольственного снабжения.              |
|Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы,  |
|однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как|
|дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как   |
|острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут    |
|быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но      |
|наибольшую эпидемиологическую опасность представляют                 |
|животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков|
|заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных    |
|возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.         |
|При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных        |
|сальмонеллы обнаруживаются у 1—5%, при обследовании свиней — у 3—20%,|
|овец — у 2—5%, кур, уток, гусей — более 50%. Носительство сальмонелл |
|наблюдается у кошек и собак (до 10%), а также среди грызунов (до     |
|40%). Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди диких птиц|
|(голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.). При этом птицы могут        |
|загрязнять жилые помещения и продукты. Источником инфекции могут быть|
|и люди — больные и бактерионосители. Однако их роль в распространении|
|сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных животных и |
|птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет|
|для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем    |
|кишечным инфекциям. Бактериовыделитель может представлять опасность и|
|для взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению   |
|пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов.                      |
|В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в   |
|лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических,          |
|психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные           |
|антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл. Вспышки часто           |
|характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное |
|время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с |
|контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки         |
|ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.    |
|Основной путь заражения при сальмонеллезе — алиментарный,            |
|обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится   |
|большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при            |
|неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в  |
|основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные       |
|салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для   |
|размножения сальмонелл.                                              |
|В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости         |
|сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S.         |
|enteritidis) через мясо птицы и яйца. Во многих странах этот путь    |
|заражения сейчас является ведущим.                                   |
|При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро  |
|захватывает большую часть поголовья, имея способность к              |
|транс-овариальной передаче. Могут быть инфицированы молочные и рыбные|
|продукты, но в общей заболеваемости они имеют меньшее значение.      |
|Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что|
|связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные        |
|вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в     |
|холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых|
|вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде           |
|спорадических заболеваний.                                           |
|Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит   |
|колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор   |
|остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс  |
|при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии |
|в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной    |
|формы заболевания. Вместе с тем в незначительном проценте случаев в  |
|местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги                 |
|пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для       |
|развития соответственно тифоподобной и септической форм              |
|сальмонеллеза.                                                       |
|Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они       |
|обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в     |
|макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия,       |
|проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных        |
|сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В|
|эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающийся характер.|
|Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и   |
|последующим выходом в кровь.                                         |
|В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается       |
|интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и     |
|эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные|
|органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция|
|лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития             |
|инфекционно-токсического шока.                                       |
|Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к      |
|нарастанию внутриклеточной концентрации циклического                 |
|аденозинмо-нофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других         |
|биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта   |
|ионов Na и С1 через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением |
|их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода    |
|выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых     |
|случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов        |
|наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение |
|объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического|
|шока.                                                                |
|Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром|
|диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является   |
|как следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови,|
|так и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что         |
|проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.    |
|Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания   |
|так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется |
|прежде всего гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и          |
|слабовыраженной клеточной реакцией. Общая гуморальная реакция        |
|выражается продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная|
|— повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с   |
|активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными    |
|антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко     |
|рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного  |
|ответа, так как большинство взрослых людей неоднократно в течение    |
|жизни контактирует с сальмонеллами, в результате чего развивается    |
|сенсибилизация организма и возможны реакции гиперчувствительности.   |
|Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм|
|сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической            |
|толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием  |
|либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения        |
|функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма      |
|(развития вторичного иммунодефицита).                                |
|Симптомы и течение. Инкубационный период при пищевом пути заражения  |
|колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12—24 ч). При внутрибольничных      |
|вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции,|
|инкубация удлиняется до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические     |
|формы сальмонеллеза:                                                 |
|1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в              |
|гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и     |
|энтероко-литическом вариантах;                                       |
|2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического        |
|вариантов;                                                           |
|3) бактерионосителъство: острое, хроническое и транзиторное;         |
|4) субклиническая форма.                                             |
|Манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.    |
|Гастроинтестинальная форма (острыи гастрит, острый гастроэнтерит или |
|гастроэнтероколит) — одна из самых распространенных форм             |
|сальмонеллеза (96—98% случаев). Начинается остро, повышается         |
|температура тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), появляются     |
|общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в         |
|эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется           |
|расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь      |
|лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны      |
|желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее|
|выражены они к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала     |
|заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят  |
|от тяжести.                                                          |
|При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота |
|однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность   |
|поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При          |
|среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38—39°С, |
|длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в  |
|сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия,         |
|понижение АД, могут развиться обезвоживание I—II степени, потеря     |
|жидкости до 6% массы тела. Тяжелое течение гастроинтестинальной формы|
|сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39°С), которая|
|длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, |
|наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки,    |
|обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос  |
|продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и       |
|селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз    |
|кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со |
|стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, |
|повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая      |
|почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен             |
|(обезвоживание II—III степени), что проявляется в сухости кожи>      |
|цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7—10% массы    |
|тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов,          |
|характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы     |
|влево.                                                               |
|Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном         |
|сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой  |
|кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8%        |
|случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания|
|должны диагностироваться только, если в клинической картине          |
|заболевания преобладают проявления колита и имеется                  |
|бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как|
|эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой         |
|дизентерией.                                                         |
|Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще        |
|начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни     |
|могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и обшей    |
|интоксикацией, но через 1—2 дня кишечные дисфункции проходят, а      |
|температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей          |
|интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание  |
|сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть      |
|постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные   |
|заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2—3-й    |
|день появляется герпетическая сыпь, а с 6—7-го дня — розеолезная сыпь|
|с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдается          |
|относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца.   |
|Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К     |
|концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки.   |
|Длительность лихорадки 1—3 нед. Рецидивы отмечаются редко.           |
|Септическая форма — наиболее тяжелый вариант генерализованной формы  |
|сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет  |
|тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается.     |
|Температура тела становится неправильной — с большими суточными      |
|размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание  |
|протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии.  |
|Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах,  |
|вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза  |
|весьма разнообразны, а диагностика его трудна. Сформировавшийся      |
|гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги  |
|часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты,      |
|артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с         |
|последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают  |
|холецисто-холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты|
|(последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других    |
|локализаций, например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника,  |
|сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области.       |
|Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением|
|и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с         |
|ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения          |
|сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни        |
|болезни.                                                             |
|У детей первого года жизни и лиц старше 60лет наблюдается более      |
|тяжелое течение сальмонеллеза с более частым вовлечением в           |
|патологический процесс толстой кишки, продолжительным                |
|бактериовыделением, замедленной нормализацией стула и большей        |
|частотой развития генерализованных форм.                             |
|Бактерионосителъство. При этой форме отсутствуют клинические         |
|симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических   |
|исследованиях.Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие    |
|категории:                                                           |
|1) острое бактерионосительство;                                      |
|2) хроническое носительство;                                         |
|3) транзиторное носительство.                                        |
|Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных |
|форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл        |
|длительностью от 15 дней до 3 мес.                                   |
|О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более|
|3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства          |
|необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными          |
|бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального         |
|содержимого. Из серологических реакций используют РИГА.              |
|О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда |
|отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент            |
|обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты    |
|бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом    |
|один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того,   |
|должны быть отрицательными серологические исследования (РИГА) с      |
|сальмонеллезным диагностикумом в динамике.                           |
|Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании      |
|выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением             |
|диагностических титров противосальмонеллезных антител в              |
|серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих   |
|случаях отсутствуют.                                                 |
|Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания      |
|распознают на основании клинических, эпидемиологических и            |
|лабораторных данных. Типичные гастроэнтерические формы, особенно при |
|групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании           |
|клинико-эпидемиологических данных; при других формах необходимо      |
|лабораторное подтверждение диагноза.                                 |
|Гастроинтестиналъные формы необходимо дифференцировать от острых     |
|гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений |
|ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения,        |
|органическими и неорганическими веществами, а также некоторых        |
|хирургических и терапевтических заболеваний, при которых наблюдается |
|сходная клиническая картина (острый аппендицит, инфаркт миокарда,    |
|субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных     |
|формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые |
|больные употребляли за 12—24 ч до заболевания, рвотных масс и        |
|испражнений.                                                         |
|Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа,|
|и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно       |
|диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без     |
|кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают         |
|вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит,      |
|остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания.     |
|Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных |
|септических очагов. Клинические варианты сальмонеллеза с поражением  |
|толстой кишки дифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе |
|более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не  |
|только сигмовидная, но и другие отделы толстой кишки. Печень и       |
|селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Помимо   |
|выделения сальмонелл, используют серологические методы — реакция     |
|агглютинации и РИГА. Более информативна последняя реакция. Антитела  |
|выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе.         |
|Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание     |
|титра антител при повторном исследовании.                            |
|Лечение. Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим       |
|(тяжелое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица,      |
|живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям.         |
|Остальные лечатся в домашних условиях. При гастроинтестинальных      |
|формах этиотропная терапия показана только при среднетяжелом и       |
|тяжелом течении заболевания. Назначают фторхинолоны: иипрофлоксацин  |
|по 1,0 г/сут, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут на 3-5 дней.  |
|Необходимо как можно раньше промыть желудок 2—3 л воды или 2%        |
|раствора натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью        |
|желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. При легких     |
|формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых   |
|растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия      |
|хлорида — 3,5 г, калия хлорида —1,5 г, натрия гидрокарбоната — 2,5 г,|
|глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно      |
|соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).                 |
|При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза,|
|отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также  |
|можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании           |
|обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости   |
|определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до  |
|38-40°С со скоростью 40-48 мл/мин. Наиболее эффективен раствор       |
|«Квартасоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия       |
|хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия        |
|гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные растворы:     |
|«Три-соль» (5, 4, 1) — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г,|
|калия хлорида 1 г на 1 л воды; «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия|
|ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие      |
|растворы («Хлосоль», Рингерлактат). Нельзя вводить изотонический     |
|раствор натрия хлорида или глюкозы, так как они не восполняют дефицит|
|калия и оснований.                                                   |
|При тяжелом течении гастроинтестиналыюй формы сальмонеллеза больного |
|помещают в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании  |
|лечение начинают с внутривенного введения подогретых полиионных      |
|растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60—80 мл/мин. Общий |
|объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание      |
|отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических      |
|показателей и восстановления выделительной функции почек.            |
|Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является  |
|значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в  |
|течение 4-8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаше|
|колеблется в пределах 4—10 л.                                        |
|В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии       |
|эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг      |
|преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через|
|4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в  |
|сутки). Исходя из патогенетических механизмов развития диареи и      |
|интоксикации при сальмонеллезе, в последнее время предложено ввести в|
|схемы лечения больных ряд препаратов, воздействующих на то или иное  |
|звено патогенеза заболевания. Средствами неспецифической             |
|дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб,      |
|полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально,          |
|разведенные водой, 3—6 раз/сут.                                      |
|Патологическое действие эндотоксина сальмонелл опосредуется частично |
|через усиление синтеза простагландинов. Поэтому патогенетически      |
|обоснованным является включение в комплексную терапию сальмо-неллезов|
|препаратов, обладающих антипростагландиновой активностью:            |
|индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Индометацин рекомендуется|
|применять внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч, аспирин — по |
|0,25-0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре.               |
|К лекарственным препаратам, стимулирующим абсорбцию ионов натрия из  |
|просвета кишки, относятся производные морфина, в частности широко    |
|применяемый в последнее время лоперамид (имодиум). Его назначают     |
|однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации,  |
|но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч|
|лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки,     |
|увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может    |
|усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя.        |
|Полипептид соматостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и |
|ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую ЦАМФ. Но  |
|время полужизни его составляет всего 90 с, что затрудняет его        |
|практическое применение в качестве антидиарейного средства.          |
|Синтезирован более стабильный аналог соматостатина — сандостатин,    |
|который оказался эффективным при диареях инфекционной природы.       |
|Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный       |
|препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном   |
|препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим       |
|свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей       |
|кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть         |
|подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в |
|виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до |
|6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных    |
|половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут  |
|удваиваться.                                                         |
|Антидиарейные препараты патогенетической направленности, способные   |
|снижать потери жидкости на 30% и более, делают эффективными другие   |
|способы лечения, в частности пероральную регидратацию.               |
|При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза       |
|(лихорадка более 2 сут) антибактериальная терапия обязательна.       |
|Большинство штаммов, выделяемых в настоящее время (особенно S.       |
|typhi-murium), резистентны к ампициллину, котримоксазолу,            |
|хлорамфенико-лу. Поэтому рекомендуется терапия одним из следующих    |
|препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин  |
|по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10—14 дней. При септических формах|
|комбинируют лечение антибиотиками с хирургической санацией гнойных   |
|очагов.                                                              |
|При хроническом бактерионосительстве сальмонелл назначают            |
|ципрофлоксацин в дозе 1,5 г/сут в течение 28 дней.                   |
|Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие           |
|реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины,|
|пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение|
|сопутствующих заболеваний.                                           |
|Профилактика и мероприятия в очаге. Ветеринарно-санитарный надзор за |
|убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и     |
|хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации               |
|сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами.     |
|После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели.  |
|Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие |
|детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому    |
|обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного      |
|клинического выздоровления и однократного бактериологического        |
|исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) |
|с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети,   |
|посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим    |
|исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются|
|на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.                |

ИСТОЧНИК: http://health.centrmia.gov.ua/003.htm