Менструальный цикл и его регуляция

  МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ
                      ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ
                     МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ
Менструальный цикл —одно из проявлений сложного  биологического  процесса  в
организме  женщины,  характеризующегося  циклическими  изменениями   функции
половой (репродуктивной) системы, сердечно-сосудистой, нервной,  эндокринной
и  других  систем  организма.  Нормальный  менструальный  цикл  включает   3
компонента: 1) циклические изменения  в  системе  гипоталамус  —  гипофиз  —
яичники; 2) циклические изменения в  гормонально-зависимых  органах  (матке,
маточных трубах, влагалище,  молочных  железах);  3)  циклические  изменения
(колебания  функционального  состояния)  нервной,   эндокринной,   сердечно-
сосудистой и других систем организма (рис. 12).
Изменения в организме  женщины  на  протяжении  менструального  цикла  носят
двухфазный  характер,  что  связано  с  ростом  и   созреванием   фолликула,
овуляцией  и  развитием  желтого  тела  в  яичниках.   Наиболее   выраженные
циклические изменения происходят в слизистой  оболочке  матки  (эндометрии).
Биологическое значение изменений, происходящих на протяжении  менструального
цикла,  состоит   в   осуществлении   репродуктивной   функции   (созревание
яйцеклетки,  ее  оплодотворение  и  имплантация  зародыша  в  матке).   Если
оплодотворение яйцеклетки  не  происходит,  функциональный  слой  эндометрия
отторгается, из половых путей появляются кровянистые  выделения,  называемые
менструацией.   Появление   менструаций   свидетельствует    об    окончании
циклических изменений в организме. Длительность одного менструального  цикла
определяют от первого дня наступившей менструации до первого  дня  следующей
менструации.  У  54%  здоровых  женщин  длительность  менструального   цикла
составляет 26—29 дней, у 20% —  23—25  дней,  у  18%  —  30—35  дней.  Циклы
длительностью  менее  23  дней  встречаются   редко.   Идеальным   считается
менструальный цикл длительностью 28 дней.
Репродуктивная система является функциональной, как  и  сердечно-сосудистая,
дыхательная, нервная  и  другие  системы  организма.  Теория  функциональных
систем была создана в 1930—1934 гг. П. К. Анохиным.  Функциональная  система
—  динамическая  организация  структур  и  процессов  организма,  включающая
отдельные  компоненты   независимо   от   их   анатомической,   тканевой   и
физиологической  принадлежности.  Она  является  интегральным  образованием,
включающим центральные и периферические звенья и  «работающим»  по  принципу
обратной связи, т. е. обратной  афферентации  (постоянная  оценка  конечного
эффекта).    Деятельность    репродуктивной    системы     направлена     на
воспроизводство, т. е. существование вида.
Репродуктивная  система  функционирует  по  иерархическому   типу.   В   ней
существует  5  уровней,  каждый   из   которых   регулируется   вышележащими
структурами по механизму обратной  связи.  I  уровень—ткани-мишени  (половые
органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости,  жировая  ткань).
Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы,  чувствительные  к  половым
гормонам. Содержание стероид-ных рецепторов в
эндометрии изменяется в зависимости от фазы менструального цикла.  В  плазме
содержатся    цитозолрецепторы,     обладающие     строгой     специфической
чувствительностью к экстрадиолу, прогестерону, тестостерону.  Молекула  сте-
роидного гормона захватывается цитозолрецептором, и образовавшийся  комплекс
транслоцируется в ядро клетки. Здесь  возникает  новый  комплекс  с  ядерным
белковым рецептором. Этот комплекс связывается  с  хроматином,  регулирующим
транскрипцию (рис. 13). К I уровню репродуктивной  системы  относится  также
внутриклеточный   медиатор   —   цАМФ   (циклический   аде-нозинмонофосфат),
регулирующий  метаболизм  в  клетках  тканей-мишеней.  К  этому  же   уровню
относятся простагландины (межклеточные регуляторы). Их действие  реализуется
через цАМФ.
Как уже указывалось, наиболее выраженные циклические изменения происходят  в
эндометрии. По характеру этих изменений  выделяют  фазу  пролиферации,  фазу
секреции и фазу кровотечения (менструация).
Фаза  пролиферации  —  фолликулиновая  (5—14-й  дни  цикла)  продолжается  в
среднем 14  дней  (она  может  быть  короче  или  длиннее  на  3  дня).  Она
начинается после менструации и заключается в  разрастании  желез,  стромы  и
сосудов.
Под влиянием постепенно повышающейся концентрации эстрадиола в ранней  (5—7-
й день) и средней (8—10-й день) стадиях фазы  пролиферации  происходит  рост
желез  и  разрастание  стромы.  Железы  эндометрия  имеют  вид  прямых   или
несколько  извитых  трубочек  с  прямым  просветом.  Между  клетками  стромы
располагается сеть аргирофильных волокон. Спиральные артерии мало извиты.  В
поздней стадии фазы пролиферации (11—14-й день)
железы эндометрия становятся извитыми, иногда  они  штопорообразны,  просвет
их несколько расширен. В  эпителии  некоторых  желез  обнаруживаются  мелкие
субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Спиральные артерии, растущие  из
базального слоя, достигают поверхности  эндометрия,  они  несколько  извиты.
Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез  эндометрия
и кровеносных сосудов. Толщина функционального слоя эндометрия к концу  фазы
пролиферации составляет 4—5 мм.
Фаза секреции (лютеиновая)  длится  14  дней  (±1  день)  и  непосредственно
связана с активностью желтого тела. Она характеризуется  тем,  что  эпителий
желез начинает вырабатывать секрет, содержащий  кислые  гликозаминогли-каны,
гликопротеиды, гликоген.  В  ранней  стадии  фазы  секреции  (15—18-й  день)
появляются первые признаки секреторных превращений. Железы становятся  более
извитыми,  просвет  их  несколько  расширен.  Во  всех  железах   эндометрия
появляются крупные субнуклеарные вакуоли, оттесняющие ядро к центру  клетки.
В вакуолях обнаруживается гликоген. В поверхностных слоях эндометрия  иногда
могут наблюдаться очаговые кровоизлияния, произошедшие во время  овуляции  и
связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.
В  средней  стадии  фазы  секреции  (19—23-й  день),   когда   имеет   место
максимальная  концентрация  прогестерона  и  повышение  уровня   эстрогенов,
функциональный  слой  эндометрия  становится  более  высоким  (его   толщина
достигает 8—10 мм) и отчетливо разделяется на 2  слоя.  Глубокий  (губчатый,
спонгиозный) слой,  граничащий  с  базальным,  содержит  большое  количество
сильно извитых желез и небольшое  количество  стромы.  Плотный  (компактный)
слой составляет 1/4—1/5 толщины функционального слоя. В нем меньше  желез  и
больше соединительнотканных  клеток.  В  просвете  желез  находится  секрет,
содержащий гликоген и кислые мукополисахариды.  Наивысшая  степень  секреции
обнаруживается на 20—21-й день. К  20-му  дню  в  эндометрии  обнаруживается
максимальное количество протеолитических и фибринолитических  ферментов.  На
20—21-й  день  цикла  в  строме  эндометрия  возникают   децидуальноподобные
превращения (клетки  компактного  слоя  становятся  крупными,  округлой  или
полигональной  формы,  в  их  цитоплазме  появляется  гликоген).  Спиральные
артерии  резко  извиты,  образуют  «клубки»   и   обнаруживаются   во   всем
функциональном  слое.  Вены  расширены.  В  средней  стадии  фазы   секреции
происходит имплантация бластоцисты. Самые  лучшие  условия  для  имплантации
представляют структура и  функциональное  состояние  эндометрия  на  20—22-й
день (6—8-е дни после овуляции) 28-дневного  Менструального  цикла.  Поздняя
стадия фазы секреции (24—27-й день) в связи с началом регресса желтого  тела
и  снижением  концентрации   продуцируемых   им   гормонов   характеризуется
нарушением   трофики   эндометрия   и   постепенным   нарастанием   в    нем
дегенеративных изменений. Уменьшается высота  эндометрия  (примерно  на  20—
30% по сравнению со средней  стадией  фазы  секреции),  сморщивается  строма
функционального  слоя,  усиливается  складчатость  стенок   желез,   и   они
приобретают звездчатые  или  пилообразные  очертания.  Из  зернистых  клеток
стромы  эндометрия  выделяются  гранулы,  содержащие   релаксин.   Последний
способствует  расплавлению  аргирофильных  волокон   функционального   слоя,
подготавливая менструальное отторжение слизистой оболочки. На 26—,27-й  день
цикла  в  поверхностных  слоях  компактного  слоя  наблюдаются   лакунар-ное
расширение  капилляров  и  очаговые  кровоизлияния   в   строму.   Состояние
эндометрия,  подготовленного  таким  образом   к   распаду   и   отторжению,
называется анатомической менструацией и обнаруживается за  сутки  до  начала
клинической менструации.
Фаза  кровотечения  (менструация)   включает   десквамацию   и   регенерацию
эндометрия. В связи с регрессом, а затем и гибелью  желтого  тела  и  резким
спадом  содержания  гормонов  в   эндометрии   нарастают   гипоксия   и   те
расстройства, которые начались еще в поздней стадии фазы секреции.  В  связи
с длительным спазмом артерий наблюдается стаз  крови,  образование  тромбов,
повышенная  проницаемость  и  ломкость  сосудов,  кровоизлияния  в   строму,
лейкоцитарная инфильтрация. Развивается некробиоз ткани и  ее  расплавление.
Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их  парети-ческое  расширение,
сопровождающееся  усиленным  притоком  крови  и  разрывом  стенки   сосудов.
Происходит    отторжение    (десквамация)     некротизиро-ванных     отделов
функционального слоя эндометрия. Полное отторжение обычно  заканчивается  на
3-й день цикла.
Регенерация  (3—4-й  день  цикла)  происходит   после-   отторжения   некро-
тизированного  функционального  слоя  из  тканей  базального  слоя  (краевых
отделов желез). В физиологических условиях на 4-й  день  цикла  вся  раневая
поверхность слизистой оболочки эпителизируется.
II уровень репродуктивной  системы  —  яичники.  В  них  происходит  рост  и
созревание  фолликулов,   овуляция,   образование   желтого   тела,   синтез
стероидов.  Основная  масса  фолликулов  (90%)   претерпевает   атретические
изменения. И лишь небольшая  часть  фолликулов  проходит  цикл  развития  от
примордиального до преовуляторного фолликула,  овулирует  и  превращается  в
желтое  тело.  У  человека  на  протяжении   одного   менструального   цикла
развивается  только  один  фолликул.  Доминантный  фолликул  в  первые   дни
менструального цикла имеет диаметр 2 мм, а к моменту овуляции (в среднем  за
14 дней) увеличивается до 21 мм. Объем фолликулярной жидкости  увеличивается
в 100 раз. Количество клеток гранулезы увеличивается с 0,5 хЮ6 до 50хЮб.
Этапы развития доминантного фолликула: Примордиальный  фолликул  состоит  из
яйцеклетки,  окруженной  одним  рядом   уплощенных   клеток   фолликулярного
эпителия   (рис.   14).   В   процессе   созревания   фолликула   яйцеклетка
увеличивается в  размере,  клетки  фолликулярного  эпителия  размножаются  и
округляются, образуется зернистый слой  фолликула  (stratum  granulosum).  В
гранулезных клетках зреющего фолликула имеются рецепторы
к  гонадотропным  гормонам,   определяющие   чувствительность   яичников   к
гонадотропинам и регулирующие процессы фолликуло- и стероидогенеза. В  толще
зернистой  оболочки  за  счет  секреции  и  распада  клеток   фолликулярного
эпителия  и  транссудата  из  кровеносных   сосудов   появляется   жидкость.
Яйцеклетка  оттесняется  жидкостью  к  периферии,  окружается  17—50  рядами
клеток  гранулезы.  Возникает  яйценосный  холмик  (cumulus   oophorus).   В
граафовом  пузырьке  яйцеклетка  окружена   стекловидной   оболочкой   (zona
pellucida). Строма вокруг зреющего фолликула  дифференцируется  на  наружную
(tunica externa thecae folliculi) и внутреннюю  покрышки  фолликула  (tunica
interna thecae follicula). Зреющий фолликул превращается в зрелый.
В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание  эстрадиола  (Ез)  и
фолликулостимулирующего  гормона.  Подъем  уровня  Е2   стимулирует   выброс
лютеинизирующего  гормона  и  овуляцию.  Фермент  коллагеназа   обеспечивает
изменения в стенке фолликула (истончение и разрыв). Играют  роль  в  разрыве
преовуляторного фолликула простагландины (ПГРао и гага)  и  протеолитические
ферменты,  содержащиеся  в  фолликулярной  жидкости,  а  также  окситоцин  и
релаксин.
На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое  тело,  клетки  которого
секретируют прогестерон, эстрадиол  и  андрогены.  Полноценное  желтое  тело
образуется  только  тогда,  когда  в  преовуляторном  фолликуле   содержится
достаточное количество гранулезных клеток с высоким  содержанием  рецепторов
ЛГ.
Стероидные  гормоны  продуцируются  клетками   гранулезы,   клетками   theca
folliculi interna и, в меньшей степени, клетками  theca  folliculi  externa.
Клетки  гранулезы  и  тека-клетки   участвуют   в   синтезе   эстрогенов   и
прогестерона, а клетки theca folliculi externa —в  синтезе  андрогенов  (см.
схему).
Исходным материалом  для  всех  стероидных  гормонов  является  холе-стерол,
образующийся из ацетата или липопротеидов низкой плотности. Он  поступает  в
яичник с током крови. В синтезе стероидов на первых этапах участвуют  ФСГ  и
ЛГ, ферментные системы — ароматазы. Андрогены синтезируются  в  тека-клетках
под влиянием ЛГ и с током крови  попадают  в  гранулезные  клетки.  Конечные
этапы синтеза (превращения андрогенов в эстрогены) происходит  под  влиянием
ферментов.
В  клетках  гранулезы  образуется  белковый  гормон  —  ингибин,  тормозящий
выделение ФСГ. В фолликулярной  жидкости,  желтом  теле,  матке  и  маточных
трубах обнаружен окситоцин.  Окситоцин,  секретируемый  яичником,  оказывает
лютеолитическое   действие,   способствуя   регрессу   желтого   тела.   Вне
беременности в клетках гранулезы и желтого тела очень мало  релаксина,  а  в
желтом теле  при  беременности  его  содержание  возрастает  во  много  раз.
Релаксин  оказывает  токолитическое  действие  на   матку   и   способствует
овуляции.
III  уровень  —передняя  доля  гипофиза  (аденогипофиз).  В   аденоги-пофизе
секретируются    гонадотропные    гормоны:    фолликулостимулирующий,    или
фоллитропин (ФСГ), лютеинизирующий, или  лютропин  (ЛГ);  пролак-тин  (ПрЛ);
другие   тройные   гормоны:   тиреотропный   гормон,    тиротропин    (ТТГ);
соматотропный  гормон  (СТГ);  адренокортикотропный  гормон,  кор-тикотропин
(АКТГ);  меланостимулирующий,  меланотропин  (МСГ)  и   липо-тропный   (ЛПГ)
гормоны. ЛГ и ФСГ являются гликопротеидами, ПрЛ — полипептидом.
Железой-мишенью  для  ЛГ  и  ФСГ  является  яичник.  ФСГ  стимулирует   рост
фолликула, пролиферацию  клеток  гранулезы,  образование  рецепторов  ЛГ  на
поверхности клеток гранулезы. ЛГ стимулирует образование андрогенов в  тека-
клетках. ЛГ И ФСГ способствуют овуляции. ЛГ стимулирует

синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы после овуляции.
Основная  роль  пролактина—стимуляция  роста  молочных  желез  и   регуляция
лактации.  Он  оказывает  гипотензивное  действие,  дает   жиромоби-лизующий
эффект.  Повышение  уровня  пролактина  тормозит   развитие   фолликулов   и
стероидогенез в яичниках.
IV уровень  репродуктивной  системы  —  гипофизотропная  зона  гипоталамуса:
вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра. В этих ядрах  образуются
гипофизотропные гормоны. Выделен, синтезирован и  описан  рилизинг-гормон  —
люлиберин. Выделить и синтезировать фоллибе-рин  до  настоящего  времени  не
удалось. Поэтому гипоталамические гона-дотропные либерины обозначают  ГТ-РГ,
так как рилизинг-гормон стимулирует выделение как ЛГ,  так  и  ФСГ  передней
долей гипофиза.
ГТ-РГ гипоталамуса из аркуатных ядер по аксонам нервных  клеток  попадает  в
терминальные  окончания,  тесно  соприкасающиеся  с  капиллярами  медиальной
возвышенности  гипоталамуса.  Капилляры  формируют  портальную   кровеносную
систему, объединяющую  гипоталамус  и  гипофиз.  Особенностью  этой  системы
является возможность тока крови в обе стороны, что
важно в осуществлении механизма  обратной  связи.  Нейросекрет  гипоталамуса
оказывает биологическое действие на организм различными путями.
Основной путь — парагипофизарный — через вены, впадающие  в  синусы  твердой
мозговой оболочки, а оттуда  в  ток  крови.  Трансгипофизарный  путь  —через
систему  воротной  вены  к  передней  доле  гипофиза.  Обратное  влияние  на
гипоталамус  (стероидный  контроль  половых  органов)  осуществляется  через
вертебральные  артерии.  Секреция  ГТ-РГ  генетически  запрограммирована   и
происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз  в
час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Он  формируется  в
пубертатном  возрасте  и  является  показателем  зрелости   нейросекреторных
структур гипоталамуса. Цирхоральная  секреция  ГТ-РГ  запускает  гипотоламо-
гипофизарно-яичниковую систему. Под влиянием ГТ-РГ происходит  выделение  ЛГ
и ФСГ из передней доли гипофиза.
В модуляции пульсации ГТ-РГ играет роль эстрадиол. Величина  выбросов  ГТ-РГ
в  преовуляторный  период  (на  фоне  максимального  выделения   эстрадиола)
значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую и  лютей-новую  фазы.  Частота
выбросов остается прежней.  В  дофаминергических  нейронах  аркуатного  ядра
гипоталамуса есть рецепторы эстрадиола.
Основная  роль  в   регуляции   выделения   пролактина   принадлежит   дофа-
минергическим  структурам  гипоталамуса.  Дофамин  (ДА)  тормозит  выделение
пролактина   из   гипофиза.   Антагонисты   дофамина   усиливают   выделение
пролактина.
V  уровень  в  регуляции   менструального   цикла   —   надгипоталамиче-ские
церебральные  структуры.  Воспринимая  импульсы  из  внешней  среды   и   от
интерорецепторов,  они  передают  их  через  систему  передатчиков   нервных
импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.
В эксперименте показано, что в регуляции функции гипоталамических  нейронов,
секретирующих ГТ-РГ, ведущая  роль  принадлежит  дофамину,  норадреналину  и
серотонину.    Функцию    нейротрансмиттеров     выполняют     ней-ропептиды
морфиноподобного  действия  (опиоидные  пептиды)   —   эндорфины   (ЭНД)   и
энкефалины  (ЭНК).  Они  регулируют  гонадотропную  функцию  гипофиза.   ЭНД
подавляют секрецию ЛГ, а их антагонист  —  налоксон  —  приводит  к  резкому
повышению секреции ГТ-РГ. Считают, что  эффект  опиоидов  осуществляется  за
счет изменения  содержания  ДА  (ЭНД  снижают  синтез  ДА,  вследствие  чего
стимулируется секреция и выделение пролактина).
В регуляции менструального цикла  участвует  кора  большого  мозга.  Имеются
данные   об   участии   амигдалоидных   ядер   и   лимбической   системы   в
нейрогуморальной регуляции менструального цикла.  Электрическое  раздражение
амигдалоидного ядра (в толще  больших  полушарий)  вызывает  в  эксперименте
овуляцию. При стрессовых  ситуациях,  при  перемене  климата,  ритма  работы
наблюдаются нарушения овуляции. Нарушения менструального  цикла  реализуются
через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга.
Таким  образом,  репродуктивная  система  представляет  собой  суперсистему,
функциональное состояние которой определяется  обратной  связью  входящих  в
нее подсистем. Регуляция внутри этой системы может  идти  по  длинной  петле
обратной   связи    (гормоны    яичника    —ядра    гипоталамуса;    гормоны
яичника—гипофиз); по короткой петле—передняя доля  гипофиза  —  гипоталамус;
по ультракороткой —ГТ-РГ—нервные клетки гипоталамуса. Обратная  связь  может
быть как отрицательной, так и положительной. При низком уровне эстрадиола  в
раннюю фолликулярную фазу усиливается выделение ЛГ передней  долей  гипофиза
— отрицательная обратная связь.
Овуляторный пик выделения эстрадиола вызывает выброс ФСГ и  ЛГ-положительная
обратная связь. Примером ультракороткой отрицательной  связи  может  служить
увеличение секреции ГТ-РГ при снижении его концентрации  в  нейросекреторных
нейронах гипоталамуса.
Помимо циклических изменений в системе гипоталамус — гипофиз—  яичники  и  в
органах-мишенях на протяжении менструального цикла имеют  место  циклические
изменения функционального состояния многих систем  («менструальная  волна»).
Эти  циклические  изменения  у  здоровых   женщин   находятся   в   пределах
физиологических границ.
При изучении функционального состояния центральной нервной системы  выявлена
некоторая  тенденция  к  преобладанию  тормозных  реакций,   снижение   силы
двигательных реакций во время менструаций.
В фазе пролиферации отмечается преобладание тонуса парасимпатического,  а  в
секреторной фазе —  симпатического  отделов  вегетативной  нервной  системы.
Состояние  сердечно-сосудистой  системы  в  течение   менструального   цикла
характеризуется волнообразными функциональными колебаниями. Так,  в  I  фазе
менструального  цикла  капилляры  несколько  сужены,  тонус   всех   сосудов
повышен, ток крови  быстрый.  Во  II  фазе  менструального  цикла  капилляры
несколько расширены, тонус сосудов снижен; ток крови не всегда равномерный.
Циклическим колебаниям  подвержен  морфологический  и  биохимический  состав
крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в  1-
й день менструального цикла. Самое низкое содержание гемоглобина  отмечается
на 24-й день цикла,  а  эритроцитов  —  ко  времени  овуляции.  Меняется  на
протяжении менструального цикла содержание  микроэлементов;  азота,  натрия,
жидкости.   Известны   колебания   настроения    и    появление    некоторой
раздражительности у женщин в дни, предшествующие менструации.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ
В  жизни   женщины   можно   выделить   периоды,   которые   характеризуются
определенными   возрастными   анатомо-физиологическими   особенностями:   1)
детство, 2) период полового  созревания,  3)  период  половой  зрелости,  4)
климактерический период, 5) менопауза и 6) постменопаузальный период.
Детство— период жизни до 8 лет, в котором специфические функции яичников  не
проявляются, хотя эстрогены синтезируются. Матка небольшая. Шейка  матки  по
длине и  толщине  превосходит  размеры  матки;  маточные  трубы  извилистые,
тонкие, с узким просветом; влагалище  узкое,  короткое,  слизистая  оболочка
влагалища до 7 лет тонкая, эпителий представлен базальными и  парабазальными
клетками.  Наружные  половые  органы  сформированы,  но   волосяной   покров
отсутствует. В течение первого  года  жизни  размеры  матки  уменьшаются  (к
концу 1-го года масса матки равна 2,3 г, длина  ее  2,5  см).  В  дальнейшем
происходит увеличение массы матки, и к 6 годам она весит 4,0 г.  Соотношение
длины шейки и тела матки в конце 1-го года  2:1,  к  5  годам  —1,5:1,  в  8
лет—1,4:1.
Гонадотропин-рилизинг-гормон  (ГТ-РГ)  образуется  в  гипоталамусе  в  очень
маленьких  количествах.  В  гипофизе  образуются  и  выделяются  ФСГ  и  ЛГ.
Начинается  постепенное  образование  обратной  связи.  Однако  гипота-ламо-
гипофизарно-яичниковая система характеризуется незрелостью. Незрелость  ядер
гипоталамуса проявляется высокой чувствительностью передней
доли  гипофиза  и  нейросекреторных  ядер  медиобазального  гипоталамуса   к
эстрадиолу. Она в 5—10 раз выше, чем у женщин в репродуктивном  возрасте,  в
связи  с  чем  малые  дозы  эстрадиола  тормозят  выделение   гонадотропинов
аденогипофизом. '
К 8 годам жизни (окончанию периода детства) у  девочки  сформированы  все  5
уровней гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГТЯ) системы, активность  которой
регулируется  только  с  помощью  механизма  отрицательной  обратной  связи.
Эстрадиол выделяется в очень небольших  количествах,  созревание  фолликулов
происходит  редко  и  бессистемно.  Выделение  ГТ-РГ   носит   эпизодический
характер, синаптические связи между адренергически-ми  и  дофаминергическими
нейронами   не   развиты,   секреция   нейротранс-миттеров   незначительная.
Выделение ЛГ и ФСГ  аденогипофизом  носит  характер  отдельных  ациклических
выбросов.
Период полового созревания (пубертатный) продолжается с 8 до  17—18  лет.  В
этот период  происходит  созревание  репродуктивной  системы,  заканчивается
физическое развитие женского организма.  Увеличение  матки  начинается  с  8
лет. К 12—13 годам появляется угол между  телом  и  шейкой  матки,  открытый
кпереди (anteflexio), и матка занимает  физиологическое  положение  в  малом
тазу, отклоняясь кпереди от проводной  оси  таза  (anteversio).  Соотношение
длины тела и шейки матки становится равным 3:1.
В / фазу пубертатного периода (10—13  лет)  начинается  увеличение  молочных
желез  (телархе),  которое  завершается  к  14—17  годам.  К  этому  времени
заканчивается овблосение (лобок, подмышечные впадины),  начавшееся  в  11—12
лет. В эпителии влагалища увеличивается количество слоев, появляются  клетки
поверхностного  слоя  с  пикнозом  ядер.  Изменяется  микрофлора  влагалища,
появляются лактобациллы. Идет процесс созревания гипоталамических  структур,
образуется  тесная  синаптическая  связь  между   клетками,   секретирующими
либерины   (ГТ-РГ,   соматолиберин,   кортиколи-берин,    тиролиберин),    и
нейротрансмиттеры. Устанавливается циркадный (суточный)  ритм  секреции  ГТ-
РГ, усиливается синтез гонадотропинов,  их  выброс  приобретает  ритмический
характер. Увеличение выделения ЛГ и  ФСГ  стимулирует  синтез  эстрогенов  в
яичниках, увеличивается  количество  рецепторов,  чувствительных  к  половым
стероидным гормонам во всех органах репродуктивной системы. Высокий  уровень
эстрадиола в крови стимулирует выброс  гонадотропинов.  Последний  завершает
созревание  фолликула  и   процесс   овуляции.   Этот   период   завершается
наступлением первых менструаций — менархе.
Во  Я  фазу  пубертатного  периода  (14—17   лет)   завершается   созревание
гипоталамических  структур,  регулирующих  функцию  репродуктивной  системы.
Устанавливается цирхоральный (часовой) ритм  секреции  ГТ-РГ,  увеличивается
выделение  ЛГ  и  ФСГ  аденогипофизом,  усиливается  синтез   эстрадиола   в
яичниках. Формируется механизм положительной обратной  связи.  Менструальный
цикл приобретает  овуляторный  характер.  На  время  наступления  и  течение
периода  полового  созревания  влияют  внутренние  и  внешние   факторы.   К
внутренним факторам относят  наследственные  и  конституциональные  факторы,
состояние здоровья, массу тела; к  внешним  —  климатические  (освещенность,
географическое положение, высота над уровнем моря),  питание  (содержание  в
пище белков, витаминов, жиров, углеводов, микроэлементов).
Период половой зрелости (репродуктивный период) занимает промежуток  времени
от 16—17 до 45 лет. Функция репродуктивной системы направлена  на  регуляцию
овуляторного менструального цикла. К 45 годамугасает репродуктивная, а к  55
—   гормональная   активность   репродуктивной   системы.   Таким   образом,
продолжительность   функциональной   активности    репродуктивной    системы
генетически  закодирована  на  возраст,  который  является  оптимальным  для
зачатия, вынашивания и вскармливания ребенка.
Климактерический период (пременопаузальный)  —  от  45  лет  до  наступления
менопаузы. Согласно гипотезе,  выдвинутой  в  1958  г.  В.  М.  Дильманом  и
развитой в его последующих работах (1968—1983), в  этот  период  наблюдается
старение   гипоталамуса,   что    проявляется    повышением    порога    его
чувствительности  к  эстрогенам,  постепенным   прекращением   пульсирующего
ритмичного синтеза и  выделения  ГТ-РГ.  Нарушается  механизм  отрицательной
обратной   связи,   увеличивается   выделение   гонадотро-пинов   (повышение
содержания ФСГ с 40 лет,  ЛГ  с  25  лет).  Нарушения  функции  гипоталамуса
усугубляют  нарушения   гонадотропной   функции   гипофиза,   фолликуло-   и
стероидогенеза  в  яичниках.  Увеличивается  образование  в   тканях   мозга
катехоламинов.  Вероятно,  происходят  возрастные  изменения  в  рецепторном
аппарате —уменьшение эстрадиоловых рецепторов  в  гипоталамусе,  гипофизе  и
тканях-мишенях. Нарушение передачи нервных импульсов связано  с  возрастными
дегенеративными изменениями  в  окончаниях  дофамин-  и  серотонинергических
нейронов гипоталамуса и надги-поталамических  структур.  Ускоряется  процесс
гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов, уменьшается число  слоев
клеток  гранулезы  и  тека-клеток.  Уменьшение  образования   эстрадиола   в
яичниках нарушает ову-ляторный выброс ЛГ и ФСГ, не происходит  овуляция,  не
образуется желтое тело. Постепенно снижается гормональная  функция  яичников
и наступает менопауза.
Менопауза —  это  последняя  менструация,  которая  в  среднем  наступает  в
возрасте 50,8 года.
Постменопаузальный период начинается после  менопаузы  и  длится  до  смерти
женщины. В Постменопаузальный период уровень ЛГ возрастает в 3 раза,  а  ФСГ
—в 14 раз по сравнению с  секрецией  в  репродуктивный  период.  В  глубокой
постменопаузе уменьшается образование дофамина,  серотонина,  норадреналина.
Основным путем синтеза эстрогенов становится внеяичниковый (из  андрогенов),
а  основным  эстрогеном   становится   эстрон:   98%   его   образуется   из
андростендиона, секретирующегося в строме яичников. В дальнейшем только  30%
эстрогенов образуется в яичниках, а 70% —в надпочечниках. Через 5 лет  после
менопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы;  уменьшается  масса
яичников и матки. К 60 годам масса яичников уменьшается до 5,0  г,  а  объем
до 3 см3 (в репродуктивном возрасте объем яичников в среднем  равен  8,2  см
).



УДК 378.61 618 А38
Книга одобрена Межвузовским редакционно-издательским экспертным советом
Авторы:
Э. К. Айламазян, Л. П.  Павлова,  Г.  К.  Палинка,  И.  Т.  Рябцева,  М.  А.
Тарасова
Г. М. Савельева, акад. РАМН,  проф.,  зав.  каф.  акушерства  и  гинекологии
РГМУ;  В.  Н.  Серов,  чл.-корр.  РАМН,  проф.,  зав.  каф.   акушерства   и
гинекологии ММСИ
Айламазян Э. К.
А38 Акушерство: Учебник для мед. вузов.— 2-е  изд.,  испр.—  СПб.:  СпецЛит,
1999.- 494 с.: ил. ISBN 5-263-00152-5
В  учебнике  рассмотрены  вопросы  организации   родовспоможения,   изложена
анатомия женских половых органов, представлены приемы специаль-
физиологии  и  патологии  беременности,  родов  и   послеродового   периода,
изложены  методы  оценки  состояния   плода   и   новорожденного,   наиболее
распространенные  формы  перинатальной  патологии,   принципы   диагностики,
лечения и профилактики. Описаны основные типы акушерских операций.
УДК 378.61 618
ISBN 5-263-001S2-5 © Издательство «СпецЛит», 1999