Терапия (Лекарственная терапия ринитов)

                     
                        Лекарственная терапия ринитов
                                 Минск 1998
В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится
сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.

Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто
применяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти
препараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд,
ринорея, но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой.
Н1-блокаторы последнего поколения не обладают седативным действием и
прочими побочными эффектами, которые выражены у их предшественников.
Препараты этой группы эффективнее при сезонных или эпизодических АР по
сравнению с ринитами, персистирующими в течение всего года, т.к. в этих
случаях, как правило, ведущим проявлением служит заложенность носа. В связи
с этим, при ринитах, особенно круглогодичных аллергических и простудных,
необходимо сочетание либо Н1-блокатора (например, лоратадина) либо
препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (например,
ибупрофена) с a-адреномиметиками.

a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая
наполнение кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по
сравнению с системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при
длительном (>7 дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно
развитие медикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется
стойкой заложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется
именно длительное применение препаратов.

Наиболее распространенные из системных противоотечных средств -
псевдоэфедрин и фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития
медикаментозного ринита, однако они могут обусловливить такие побочные
эффекты, как бессонница и раздражительность. Индивидуальная переносимость a-
адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут
развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия,
психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу
с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6
ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и
60 мг - для взрослых. Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину.
Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с
глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики
желудочно-кишечного тракта.

Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как
эффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными
эффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются
данные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действия
этого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим с
антигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного
применения. Показано профилактическое (до развития симптомов поллиноза)
использование кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи
ингалятора; доза на одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило,
рекомендуется по 2 инсуфляции в каждый носовой ход 4-6 раз в день.

Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -
глюкокортикоиды. Преимущество местного использования этих препаратов
заключается в отсутствии системных побочных реакций; эффективность при этом
сохраняется.

Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо
из известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза
гормонов, эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо
заметного действия при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих
местно глюкокортикоиды, отмечаются также какие-либо аллергические
проявления со стороны глаз, это может потребовать назначения дополнительных
препаратов.

Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо
осмотреть слизистую носа на предмет лекарственного или механического
раздражения. Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой
вероятностью свидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный
курс лечения. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы
установить минимальные дозы гормонов, позволяющие контролировать
клинические проявления АР. Доза препарата может быть изменена в
соответствии с меняющейся антигенной нагрузкой. При правильном
использовании местной гормональной терапии выраженный эффект отмечается
более, чем у 90% пациентов с АР.

К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным
образованием корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных
нарушениях сна. В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус
глюкокортикостероидов per os, например, назначение преднизолона в дозе 30
мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение
3 последних дней курса преднизолон назначают в дозе 10 мг/сут.

Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не
рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях
стероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их
кумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов
в течение 20-30 лет.

Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к
потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не
используются при АР.

Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального
введния, недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию
воды, которая не играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений
заболевания. Однако, согласно результатам некоторых клинических
исследований, комбинирование этого препарата с Н1-блокаторами и стероидами
для местного применения представляется весьма оправданным.

Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что
снижает образование корок и смягчает слизистую носа.

Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как
это было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу
эффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот
препарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.

Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При
этом использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог
развития клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход
требует тщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену.
Эффективность иммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после
начала лечения, что многократно перекрывает аналогичные показатели для
любого фармакологического препарата. Иммунотерапия связана с риском
развития жизнеугрожающих системных осложнений, поэтому применение этого
метода возможно только при наличии у врача соответствующего опыта и должно
быть ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства
оказываются неэффективными.
Литература:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22