Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты
Работа из раздела: «
Медицина»
Имамов О.Э.
РГМУ
РЕФЕРАТ
(Термальные методы лечения ДГПЖ)
Некоторая статистика
Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают
800.000 человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США составляет 12.000
долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80% больных с
нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные
альтернативные методы лечения.[2]
Трансректальная микроволновая гипертермия
Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85
г. Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного
столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]
Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии
демонстрируют свою неэффективность и оказываются всего лишь временным
увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и
к имплантированию простатической части уретры.[4]
Статистически достоверного различия в объективных параметрах
инфравезикальной обструкции между терапевтической и контрольной группой
больных установлено не было. Субъективное улучшение имело статистически не
валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]
Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных.
Однако статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном
периоде наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной
мочи. Тем не менее согласно урофлоуметрическим исследованиям
инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]
Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией (-
адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического
воздействия.[7]
Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)
Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую
статистическую достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в
отдаленном периоде наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не
является альтернативой хирургическим или эндоскопическим методам лечения
ДГП с выраженными симптомами обструкции. Однако ТУМТ должна занять
достойное место среди методов лечения мягкой инфравезикальной обструкции
связанной с ДГП.[8]
Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после
сеанса ТУМТ, выявили очаги геморрагического некроза и расширенную
простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12
недель послеоперационного периода наблюдения[9].
При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс.
температура в уретре 44,5 (С, макс. температура в прямой кишке 42,5 (С) у
40 больных с ДГП отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с
повреждением стенки уретры. По мнению исследователей, данный эффекта
требует дальнейшего изучения. Описанные результаты позволяют расширить
показания к ТУМТ до случаев с большими аденомами простаты. Однако в этом
случае теряется основное преимущество микроволновой термотерапии -
отсутствии осложнений в виде ретроградной эякуляции и серьезного
инфицирования.[10]
Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin
Prostcare, 52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на
лечение (значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6 месячного
периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном
сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух
групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено
в болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала
более выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]
Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом сравнения
протокола Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на
аппарате Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями
нерандомизированно проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная
поглощенная простатой энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу
2.5 (137 кДж) по сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения
сравнивались совокупно по нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax).
Результаты проведенного в двух группах лечения отличались на 8-22%, что
оказалось статистически не достоверно. Таким образом увеличение доз не
всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]
Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на
двух группах больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде
получала антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась
фармакологически интактной. Простаты двух групп сравнения подвергались
морфометрическому анализу с определением отношения стромального и
эпителиального компонентов. Объективные параметры, определяемые до ТУМТ,
оказались сходными в обеих группах. Однако ответ на микроволновую
термотерапию резко отличался. Группа предварительного антиандрогенного
лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена прямо
пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и
величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно,
микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците
гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом
обусловливают эффективность ТУМТ.[13]
Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при
сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически
достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]
Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с
применением протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие
от исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость
эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]
В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление
местного кровотока в железе, что является фактором ограничивающим
эффективность термотерапии.[16]
Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные
Devonec et al [15] и Terai et al [12], выявили противоположные результаты.
Однако в этом, по-видимому, не следует усматривать научный конфликт.
Исследования Devonec et al (1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового
термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в
то время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые
ранними версиями Prostasoft, находятся близко к границе гипертермического
эффекта. Поэтому, даже небольшие колебания температуры в зоне перехода
гипертермия/термотерапия оказывают существенное влияние на эффективность
процедуры. Исследования же Terai et al (1995 г.) при сходных задачах
сравнивали протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие в пределах
гипертермического воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется
незначительное и статистически недостоверное улучшение эффективности при
использовании более мощного протокола 2.5.[прим. референта].
Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)
Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности
ВИФУ показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект
применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]
Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50
пациентах. Все пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди
описываемых осложнений - инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных,
макрогематоспермия также во всей группе пациентов, макрогематурия
(вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]
Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового
воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как
обструктивных так и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило
объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]
Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках
исследования Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность
метода. Для определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее
изучение метода по протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]
[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment
of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J.
Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200
[2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in
the management of benign prostatic hyperplasia: Italian data : Minerva
Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9
[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al : Transrectal hyperthermia in
the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J.
Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200
[4] Sulser T. : Die benigne Prostatahyperplasie: Prostatektomie und
Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995 Jun, 383-92
[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA, et al : Microwave hyperthermia in
benign prostatic hyperthrophy: a controlled clinical trial : Br. J. Urol.,
76: 1, 1995 Jul, 73-6
[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P., et al : Is there a role for
transrectal microwave hypethermia in the treatment of benign prostatic
hyperplasia? A critical review of six-year experience : J. Endourol, 9: 4,
1995 Aug, 333-7
[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. : Hyperthermia and thermotherapy in
benign prostatic hyperplasia: a critical review : Eur. Urol., 23 Suppl 1:
1993, 59-9
[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al : Urodynamic changes in benign
prostatic hyperplasia patients treated by transurethral microwave
thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8
[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al : Magnetic resonance imaging
following micriwave thermotherapy, laser ablation and transurethral
resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 105-9
[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E., Sanada S. : Two cases of cavity
formation in prostatic urethra after transurethral microwave thermotherapy
(TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo, 41: 5, 1995 May, 399-402
[11] Eliasson TU, Abramsson LB, Petersson GT, Damber JE : Responders and
non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with
transurethral microwave thermotherapy : Scand. J. Urol. Nephrol., 29: 2,
1995 Jun, 183-91
[12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H., et al : Increasing the thermal dose
in transurethral microwave thermotherapy produces no improvement in
therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 186-90
[13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A., Yoshida O. : Transurethral microwave
thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: relation between clinical
response and prostate histology : Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8
[14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro J de A, de Andrade EF. : The
importance of the prostate weihgt in the transurethral microwave
thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May, 413-7
[15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St Clair Carter S. : Clinical response
to transurethral microwave thermotherapy is thermal dose dependent : Eur.
Urol., 23: 2, 1993, 267-74
[16] Larson TR., Collins JM. : Increased prostatic blood flow in response
to microwave thermal treatment: preliminary findings in two patients with
benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4, 1995 Oct, 584-90
[17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura M., et al : High intensity focused
ultrasound for benign prostatic hyperplasia : Int. J. Urol., 2: 3, 1995
Jul, 181-5
[18] Ebert T., Graefen M., Miller S., et al : High-intensity focused
ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) :
Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9
[19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo N., et al : Tissue ablation in
benign prostatic hyperplasia with high-intensity focused ultrasound : Eur.
Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43
[20] Madersbacher S., Kratzik C., Susani M., et al : Minimally invasive
therapy of benign prostatic hyperplasia with focussed ultrasound : Urologe
A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.
