Хирургия (осложнения острого аппендицита)

                     


План реферата:
 1. Определение острого аппендицита.
 2. Эпидемиология острого аппендицита.
 3. Особенности строения, кровоснабжения, лимфатического оттока аппендикса.
 4. Патологоанатомическая классификация аппендицита
 5. Клинико-морфологическая классификация аппендицита.
 6. Осложнения аппендицита:
     - Перитонит
     - Аппендикулярный инфильтрат
     - Гнойники различной локализации
     - Пилефлебит
     - Кишечные свищи



Определение.
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Эпидемиология
  Острый  аппендицит  является  одним   из   наиболее   част   встречающихся
заболеваний и занимает первое место среди острых  хирургических  заболеваний
органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом  составляет  4-6
случаев на 1000 населения. В течение  своей  жизни  6%  современных  жителей
планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю  во  внимание  высокую
частоту  встречаемости  и  серьезную  опасность  острого  аппендицита,   при
обследовании любого пациента с жалобами на боли  в  обалсти  живота  врач  в
первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
   В  зависимости  от  возраста  и   физиологического   состояния   пациента
индивидуальных  особенностей  строения  и   локализации   отростка,   стадии
заболеваний и  распространенности  воспалительного  процесса,   а  также  по
целому ряду других причин, клиническая  картина  острого  аппендицита  имеет
большое число различных вариантом, что в ряде случаев  делает  правильную  и
своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
  Все вышесказанное является одной  из  причин  того,  что  летальность  при
остром  аппендиците  на  протяжении  последних   20   лет   практически   не
изменилась, оставаясь в  пределах  0.05-0.11%.  диагностические  ошибки  при
этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении  аппендэктомии
классическим сопосбом  часто  в  (10-15%)  случаев,  удаляется  неизмененный
отросток.  Современные  лапароскопические  методики  позволяют   значительно
снизить число подобных 'необоснованных'  аппендэктомий.  Осложнения  острого
аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко  возрастает
у детей и людей пожилого и старческого  возраста  и  не  имеет  тенденции  к
снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.
  Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности  слепо  кишки  и
являющийся выростом ее  стенки.  Слепая  кишка  -  начальный  отдел  толстой
кишки, который  располагается  ниже  впадения  в  нее  терминального  отдела
подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в  нее  терминального
отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки  вариабельны.  Длина
ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0  см.
Чаще всего  (в 80%) случаев она располагается в правой  подздошной  области.
Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см  выше  середни  пупартовой
связки, а при наполненном состоянии  -  непосредственно  над  этой  связкой.
Наиболее  частыми  отклонениями  от  нормального  положения   слепой   кишки
являются высокое, или подпеченочное - на уровне 1  поясничного  позвонка,  и
низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков.  Слепая  кишка  в
90-96% случаев со всех  соторон  покрыта  брюшиной,  то  есть  располагается
интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
  Червеобразный отросток отходит  от  лсепой  кишки  в  месте  слияния  трех
taenia   на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в  слепую.  Средня
длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и  очень
длинных (до 50 см) отростков.  Свободный  конец  (верхушка)  отростка  может
находится  в  различных  положениях.  Ретроцекальное  расположение  отростка
наблюдается в 10-15% случаев, при  этом  в  очень  редких  случаях  отросток
лежит не только позади слепой кишки, но и  внебрюшинно  (ретроперитонеальное
положение отростка).
  Вариабельность расположения слепой  кишки  и  самого  аппендикса  является
одним  из  факторов,   обуславливающих   различную   локализацию   болей   и
многообразие  вариантов  клинической   картины   при   развитии   воспаления
червеобразного  отростка,  а  также   возникающие   иногда   трудности   его
обнаружения во время операции.
  Червеообразный отросток имеет  собственную  брыжеечку  треугольной  формы,
направляющуюся к слепой  кишке  и  конечному  отделу  подвздошной.  Брыжейка
содержит жировую ткань,  сосуды,  нервы  и  несколько  мелких  лимфатических
сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет  еще  одну  постоянную  связку  -
Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке  есть
небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно  связывающие  кровеносную  и
лимфатическую  системы  правого  яичника  и  червеообразного   отростка.   У
основания  червеобразного  отростка  имеются  складки  и  карманы   брюшины,
которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
    Кровоснабжается   червеобразный   отросток   от   а.ileocolica     через
a.appendicularis  , которая проходит в толще брыжейки отростка и может  быть
представлена одной или несколькими ветками.  Венозный  отток  осуществляется
по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в  воротную  вену.  Кроме
того, имеются тесные  коллатеральные  связи  с  нижней  полой  веной  (через
a.subrenalis), а также с венами  почек,  правого  мочеточника,  забрюшинного
пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в  слизистой
оболчке  червеобразного  отростка.  У  основания  крипт  образуется   первая
капиллярная сеть, которая соединяется с  более  мощной  подслизистой  сетью.
Последняя опутывает лимфатические  фолликулы.  Затем  лимфатические  сосуды,
сливаясь и проникая через мышечную  оболочку,  дренируется  в  лимфатические
узлы брыжейки, расположенные в области  илеоцекального  угла  и  далее  -  в
общий   ток   лимфы   из   кишечника.   Главными    лимфатическими    узлами
червеообразного   отростка   являются   две   группы:   аппендикулярные    и
илеоцекальные. Следует отметить,  что  имеются  тесные  связи  лимфатических
систем червеобразного  отростка  и  других  органов:  слепой  кишки,  правой
почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.
   Существование  столь  разветвленных  сосудистых  связей  делает  поянтной
возможность различных путей распространения инфекции при остром  аппендиците
и  развития  гнойных  осложнений,  как  восходящий  тромбоз  вен   брыжейки,
тромбофлебит воротной вены  (пилефлебит),  флегмона  забрюшинной  клетчатки,
абсцессы печени и почек.
  Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей  верхнего
брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения.  Это
объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в  начале
заболевания, в частности - симптом Кохера:  первичную  локализацию  болей  в
эпигастральной области.
   Стенка  червеобразного  отростка  представлена   серозной,   мышечной   и
слизистой  оболочками.  Мышечная  оболочка  имеет  два  слоя:   наружный   -
продольный, и внутренний - циркулярный.  Важен  в  функциональном  отношении
подслизистый   слой.   Он    пронизан    крестообразно    перекрещивающимися
коллагеновыми  и   эластическими   волокнами.   Между   ними   располагаются
множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1  см2
достигает 70-80, а общее их  количество  достигает  1200-1500  при  диаметре
фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка  образует  складки  и  крипты.  В
глубине крипт располагаются  клетки  Панета,   а  также  клетки  Кульчицкого
продуцирующие   серотонин.   Эпителий    слизистой    оболочки    однорядный
призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.
  Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:
 -   двигательная   функция   обеспечивается   мышечным   слоем.   При    ее
   недостаточности  в  просвете  отростка  происходит  застой   содержимого,
   образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
 - Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.
 - Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.
   Острый   аппендицит   -   полиэтиологическое   заболевание.   В    основе
воспалительного процесса лежит бактериальный  фактор.  По  своему  характеру
флора может быть специфичекой и неспецифической.
  Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе,  бациллярной
дизентерии,  брюшном  тифе.  Кроме  того,  заболевание  может  быть  вызвано
простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
  Однако, в преобладающем большинстве случаев  острый  аппендицит  связан  с
неспецифической   инфекцией   смешанного   характера:   кишечная    палочка,
стафилококк, стрептококк, анаэробные  микроорганизмы.  нАиболее  характерным
возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора  постоянно  находится
в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь  необходимым
фактором  нормального  пищеварения.  Лишь  при   появлении   неблагоприятных
условий  возникающих  в  червеобразном  отростке,   она   проявляется   свои
патогенные свойства.
  Способствующими факторами являются:
    1.  Обструкция  просвета  червеобразного  отростка,  вызывающая  застой
       содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может  быть
       обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,
       гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
    2. Сосудистые нарушения,  приводящие  к  развитию  сосудистого  застоя,
       тромбозу,появлению сегментарного некроза.
    3. Неврогенные  нарушения,  сопровождающиеся  усилением  перистальтики,
       растяжением  просвета,  повышенными  слизеобразованием,  нарушениями
       микроциркуляции.

Существуют   также   общие   факторы,   способствующие   развитию    острого
аппендицита:
 1. Алиментарный фактор.
 2.  Существование  в  организме  очага  инфекции,  из  которого  происходит
    гематогенное распространение.
 3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

  Под  влиянием  этиологических  факторов  начинается  серозное  воспаление,
нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз.  На
этом фоне усиливается размножение микроорганизмов,  повышается  концентрация
бактериальных  токсинов.  В  результате,   серозное   воспаление   сменяется
деструктивными формами, развиваются осложнения.

 Патологическая анатомия.
  При остром  аппендиците  возможны  все  варианты  острого  воспаления.  По
распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
 Патологоанатомические формы острого аппендицита.
 1. серозный (очаговый и диффузный)
 2. Очаговый гнойный
 3. Флегмонозный
 4. Флегмонозно-язвенный
 5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
 6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический  характер  и
основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных  изменений
и клинических проявлений.
 Формы острого аппендицита.
 1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
 2. Острый деструктивный аппендицит.
     - Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)
     - Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
 3. Осложненный острый аппендицит
     -  Осложненный  перитонитом  -   местным,   отграниченными,   разлитым,
       диффузным
     - Аппендикулярный инфильтрат
     - Периаппендикулярный абсцесс
     - Флегмона забрюшинной клетчатки
     - Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
     - Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.
  Без  проведения  своевременного  адекватного  лечения  возможно   развитие
осложненных форм острого аппендицита, что связано  с  различными  вариантами
распространения и течения воспалительного  процесса.  Каждая  из  этих  форм
имеет свои клинические проявления:
 1. Острый аппендицит,  осложненный  разлитым  или  диффузным  перитонитом.
    Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит  на
    3-4 сутки и ранее в результате гангрены или  перфорации  червеобразного
    отростка. При  этом  болезненность,  вначале  локализованная  в  правой
    подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему  животу.
    В этот период на смену напряжению передней  брюшной  стенки  появляется
    вздутие живота. Это отличает начальные  стадии  перитонита  при  остром
    аппендиците от такового при перфорации  полого  органа,  когда  брюшная
    стенка с самого начала напряжена 'как доска'. Симпто  Щеткина-Блюмберга
    выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает.
    При  аускультации  живота  не  выслушиваются  кишечные  шумы.   Имеется
    задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные,
    черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый  оттенок.  Все  это
    можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается
    до 39-40 градусов, пульс резко  учащается  до  120  и  более  ударов  в
    минуту.   Артериальное   давление   постепенно   снижается   по    мере
    прогрессирования перитонита.   При  исследовании  периферической  крови
    выявляется   нарастание   лейкоцитоза   и   СОЭ,   усиливается    сдвиг
    лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота
    можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных
    отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
 2.   Аппендикулярный   инфльтрат.   Аппендикулярный    инфильтрат    может
    образовываться уже на 3-4 сутки  от  начала  заболевания.  Он  является
    следствием  отграничения  воспалительного  процесса  за  счет  большого
    сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной  брюшины,
    которые склеиваются между собой.  В  центре  инфильтрата  располагается
    воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные
    органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат
    становится плотным и тогда разъединить  его  элементы  без  повреждения
    невозможно.  Клинические  проявления  аппендикулярного  инфильтрата   в
    начале заболевания те же,  что  и  при  остром  аппендиците.  Состояние
    больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной  области
    прощупывается больших размеров или меньших  размеров,  болезненное  при
    пальпации  образование  с  довольно  четкими  контурами.  Нижний  полюс
    образования  иногда  может  быть  доступен  пальпации   при   пальцевом
    исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.  Живот
    в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный.  Температура
    повышена.  Тахикардия,  умеренный  лейкоцитоз.  Возможны  два  варианта
    течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий,
    завершается рассасыванием инфильтрата  в  течение  4-6  недель.  Второй
    неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан  с
    абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением  общего
    состояния  больного.  Лихорадка  приобретает  гектический  характер   с
    большими  суточными  колебаниями,  нарастает   лейкоцитоз.   Инфильтрат
    увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную
    стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение  инфильтрата  можно
    также определить при пальпации через стенку  прямой  кишки  или  правую
    стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с
    развитием перитонита. Иногда  гной  нахоится  самостоятельный  выход  и
    опорожняется через слепую кишку,  расплавляя  ее  стенку.  При  этом  у
    больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего  резко  снижается
    температура. Известный случаи прорыва гнойника  в  одну  из  прилежащих
    петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
 3.  Гнойники различной локализации.
     -  Дуглас-абсцессы  -  отграниченное  скопление  гноя  в  прямокишечно-
       пузырном углублении у мужчин или в  прямокишечно-маточном  углублении
       (дугласовом  кармане)  у  женщин.   Встречаются   в   0.2%   случаев.
       Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут
       быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные  ощущения  в
       прямой  кишке,  учащенные   позывы   к   дефекации.   При   пальцевом
       исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки,
       может быть пропальпирован болезненный  инфильтрат  или  абсцесс.  При
       выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через
       прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование  полости
       абсцесса.
     -  Поддиафрагмальный  абсцесс  -   отграниченное   скопление   гноя   в
       поддиафрагмальном пространстве над  печенью.  Встречаются  реже,  чем
       Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным  клиническим  течением  с
       выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.
       Клинически: значительный подъем температуры, боли в  правой  половине
       грудной  клетки,  затрудненное   дыхание,   сухой   кашель   (симптом
       Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища  (симптом
       Сенатора).  При  объективном  обследовании  -  живот  мягкий,   может
       определяться  увеличение  размеров  печени  и  болезненность  при  ее
       пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах  лекгих  справа.  Для
       подтверждения  диагноза,  уточнения  локализации  абсцесса  и  выбора
       оптимального   хирургического   доступа   важное    значение    имеет
       рентгенологическое  исследование.  В   зависимости   от   локализации
       абсцесса его вскрытие производится передним или задним  внебрюшинными
       доступами или чрезплеврально.
     - Межкишечные абсцесс -  отграниченное  скопление  гноя  между  петлями
       тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев.  На
       уровне  абсцесса  определяется  локальное  напряжение  мышц   брюшной
       стенки,   болезненность,   симптомы   раздражения   брюшины.    Часто
       пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.
4.  Пилефлебит  -  распространение  тромбофлебита  на  воротную   вену   (из
   аппендикулярной  вены  через  v.  Ileocolica  а  далее   v.   Mesenterica
   superior), что  приводит  к  развитию  гнойников  печени.  До  1935  года
   встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается
   через 2-3 дня или через 2-3 недели  от  начала  заболевания.  Клинически:
   потрясающие ознобы  и  лихорадка  (39-40  градусов)  с  размахами  в  1-2
   градуса,  лицо  бледное,  черты   заостряются,   тахикардия,   гипотония.
   Беспокоят боли в правой  половине  живота  и  в  эпигастральной  области.
   Увеличенная  и   болезненная   печень,   появляется   иктеричность.   При
   значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот
   мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма
   серьезен. Лечение: массивные  дозы  антибиотиков  с  гепарином,  введение
   фибринолизина (лучше использовать введение через  сосуды  круглой  связки
   печени), вскрытие гнойников печени.
5. Кишечные свищи. Причины возникновения:  вовлечение  в  воспаление  стенок
   прилежащих  кишечных  петель  с  последующей   их   деструкцией;   грубая
   хирургическая техника, сопряженная с десерозированием  стенки  кишки  или
   неправильная  обработка   культи   червеобразного   отростка;   пролежни,
   обусловленные давлением твердых  дренажей  и  тугих  тампоном,  длительно
   удерживаемых  в  брюшной  полости.  Клиника:   через   4-7   дней   после
   аппендэктомии  появляются  боли  в   правой   подздошной   области,   там
   определяется  глубокий  болезненный  инфильтрат.  У   некоторых   больных
   наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была
   зашита, то уже на  6-7  день  по  тампону  начинает  выделяться  кишечное
   содержимое и формируется  свищ.  При  зашитой  ране  клиническая  картина
   тяжелее:  больного  лихорадит,   симптомы   перитонита   и   интоксикации
   нарастают, могут образовываться затеки  кала.  Самопроизвольное  вскрытие
   свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного  вмешательства
   хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в
   глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями),
   реже  губовидный  (слизистая  срастается   с   кожей).   Кишечные   свищи
   аппендикулярного происхождения  в  10%  случаев  дают  летальные  исходы.
   Лечение     индивидуально.     В     процессе     формирования      свища
   противовоспалительная  и  общеукрепляющая  терапия,   вскрытие   затеков,
   восполнение  потерь  белка  и  др.  Трубчатые  свищи  обычно  закрываются
   консервативно.



Использованная литература.
   1. Арсений А.К. 'Диагностика острого аппендицита', Кишинев, 1978г.
   2. Дехтярь Е.Г. 'Острый аппендицит у женщин', Москва 1971г.
   3. Колесов В.И.  'Клиника  и  лечение  острого  аппендицита',  Ленинград,
      1972г.
   4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., 'Осложнения  аппендицита',
      Киев, 1974г.
   5. Русанов А.А. 'Аппендицит' Ленинград, 1979г.
   6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. 'Лапароскопическая
      аппендэктомия'., Санкт-Петербург, 1994г.
   7. Утешев Н.С. и др. 'Острый аппендицит', Москва, 1975г.