Литература - Терапия (Пневмонии)

                     

Тема: Пневмонии.
Определение пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и
морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных
заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс
респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной
воспалительной экссудации.
  Разберем это определение:
      . Всегда , когда говорят о пневмонии подразумевают об остром
        заболевании. Поэтому в понятии острая пневмония, слово острая
        является лишним.
      . Пневмония -  всегда очаговое заболевание. Понятие круппозная
        пневмония имеет историческое значение. Поэтому понятие очаговая
        пневмония не применяется.
      . Пневмония - инфекционное  заболевание.
      . Альвеолярная воспалительная экссудация - всегда идет  ограниченное
        вовлечение в процесс альвеол. Интерстициальных пневмоний нет (это
        либо гипердиагностика - неправильное трактование снимков,
        некачественные снимки, либо фаза альвеолита не улавливается -
        больной пролечился несколько дней дома). Пневмония - это всегда
        локальный альвеолит, даже в том случае если эту фазу не уловить.


Классификация.

 Очень распространена классификация академика Молчанова, 1962 года.
 Сейчас придерживаются этиопатогенетической классификации (рубрификация).
Эта классификация очень проста, но очень легко применяема в практической
практике.
     1. Распространенные (внебольничные) пневмонии - составляют большинство
        пневмоний. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома.
     2. Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии. Здесь имеет место как
        правило, эндогенная инфекция. Четко указывается, что пневмония
        диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в
        больницу. Эта группа подразделяется на пневмонии, возникшие у лиц,
        находящихся в домах для престарелых, психиатрических стационарах и
        т.д. По сути эти пациенты тяжело больны каким либо другим
        заболеванием.
     3. Аспирационные пневмонии. Сюда не в коем случае нельзя отнести
        бензиновые пневмонии. Это пневмонии, вызванные аспирацией кислого
        желудочного содержимого, вместе с которой проникает различная
        флора.
     4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
        иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.).


 Актуальность проблемы.

Заболеваемость: по академику А.Г. Чучалину (главный пульмонолог МЗ РФ) - от
3 до 8 на 1000 населения, по данным Европейского респираторного общества и
американского торакального общества- 4.7 - 12. По этому критерию трудно
говорить, потому что обращаемость разная, диагностируют пневмонии не у
всех.
Смертность - достаточно надежный показатель - 2-3% в целом. При
определенных формах пневмоний, особенно так называемых госпитальных
вторичных, достигает 50-60%.  Частота встречаемость и уровень клинической
диагностики пневмоний по данным аутопсий в стационарах Санкт-Петербурга за
период 1993-1995 - 15633 аутопсий. В достаточно большом проценте случаев
пневмония не диагностируется.
  Причины гиподиагностики пневмоний: объективные - кратковременность
пребывания в стационаре, тяжесть состояния - 50-60%, субъективные - как
правило, неправильное трактование рентгенологической картины в легких.


Этиология.

 Различна в зависимость от патогенетического варианта пневмонии. В силу
объективных и субъективных причин практически в 100% случаев врачу
приходится назначать антибактериальную терапию, не зная какая флора вызвала
заболевание. Поэтому очень важно знать ту флору, которая доминирует при
различных этиопатогенетических вариантах пневмоний. В случае госпитальных
пневмоний надо знать внутрибольничные штаммы.
  Возбудитель не обнаруживается примерно в 30-50% среди распространенных
пневмоний. Из практических соображений у пациентов старше 65 лет и/или
страдающих сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет и др) наряду
со Str.pneumonie  и Haemophilus Influenza, особое место занимает аэробные
грамотрицательные микроорганизмы (клебсиелла, Staphilococcus aureus, и др).
  В случае госпитальных пневмоний чаще встречаются грамотрицательные
микробы, золотистый пневмококк.
  При аспирационных пневмониях чаще встречается Гр- флора, E.Coli.
При пневмониях у лиц с тяжелым иммунодефицитом обнаруживаются
цитомегаловирус, пневмоцисты и др.


 Группировки пневмоний по степени тяжести.

 Критерии крайне тяжелой пневмонии:
      .  Резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическим
        нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами
        дыхания, менингит и т.д.)
      . острая тяжелая и рецидивирующая сосудистая и сердечно-сосудистая
        недостаточность (тяжелый коллапс, сердечная астма, отек легких).
      . Резко выраженная дыхательная недостаточность с нарушением КОС и
        гипоксемией.

Микоплазменные пневмонии можно доказать только иммунологическими методами
(серологическое исследование крови - возрастание титра антител в 4 раза в
повторных сыворотках) - однако это имеет эпидемиологическое значение.