Литература - Педиатрия (дифференциальная диагностика желтух и детей)

                     

Лекция по педиатрия.
Тема: дифференциальная диагностика желтух и детей.

 Синдром желтухи у детей возникает при ряде патологических заболеваний и
состояний.
Все желтухи делятся на 3 большие группы:
1. Надпеченочные желтухи - связаны с повышенным распадом эритроцитов
   (гемолизом), когда печеночная клетка не способна утилизировать,
   коньюгировать и экскретировать образованный билирубин.
2. Печеночные желтухи (паренхиматозные). Связаны непосредственно с
   воспалительным процессом в печеночной ткани. В качестве классического
   примера можно привести вирусные гепатиты, пигментные гепатозы.
3. Подпеченочные желтухи (механические желтухи). Возникают в основном при
   различной соматической патологии - гастродуоденальная патология, опухоли,
   камни  желчных  путей и т.д. бывают при паразитарных заболеваниях.

Гепатоциту принадлежит достаточно большая роль в билирубиновом обмене:
 . Захват из кровяного русла непрямого билирубина (очень токсичного).
 . На уровне самой клетки происходит сложный процесс транспорта билирубина,
   к числу которых относится белок лигандин.
 . Сложным процессом является процесс коньюгации билирубина - связывания
   билирубина с глюкуроновой кислотой - глюкуронирование. Процесс происходит
   в присутствии фермента - глюкоронилтрансферазы. У некоторых людей
   наблюдается дефицит этого фермента.
 . Экскрекция в желчный капилляр связанного, обезвреженного,
   коньюгированного билирубина.

Нормы:
 . Общий билирубин сыворотки крови 5.1 - 21.5 мкмоль/л
 . Непрямой (свободный, неконьюгированный билирубин). Эта фракция хорошо
   растворяется в жирах, может откладываться в структурах мозга и вызывать
   ядерную желтуху. 75-85% от общего билирубина
 . Прямой билирубин (связанный, коньюгированный билирубин) - 25-15%

Надпеченочные желтухи.
 К ним относятся гемолитические желтухи. Они связаны с гемолитическими
анемиями - болезни крови, чаще всего наследственные, которые связанны с
дефектами эритроцита (эритропатии), гемоглобина (гемоглобинопатии).
Классический пример - наследственный сфероцитоз - нарушена мембрана
эритроцита, которая становится сферической, эритроциты застревают в
селезенки и возникает гемолитический криз. Клиника: гемолитический криз
может возникать в любом возрасте, и впервые может быть очень поздно.
Существуют определенные стигмы: башенный череп, нередко пучеглазие, широкая
спинка носа, высокое 'готическое' небо, нередко задержка физического и
полового развития ребенка. Из объективных симптомов основным является
симптом гепатоспленомегалии. Если печень увеличивается умеренно, то
селезенка может спускаться в малый таз,  так как гемолиз происходит в
селезенке. Методом лечения часто является спленэктомия.
 На высоте  гемолитического криза нарастает гемолитическая анемия разной
степени тяжести - всегда нормохромная, высокие цифры СОЭ. Особенностью
является увеличение ретикулоцитов - до 40-50%, что связано с компенсаторной
реакцией костного мозга. Биохимическое исследование крови - резкое
нарастание в сыворотке крови непрямого неконьюгированного билирубина.
Классической является триада симптомов - нарастание анемии, увеличение
селезенки, сфероподобные эритроциты.
  Существуют гемоглобинопатии - долго может существовать фетальный
гемоглобин.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - классический пример
надпеченочной желтухи. Гемолитическая болезнь возникает у детей не имеющих
Rh фактора. У  в течение беременности происходит постоянная выработка
антител на Rh фактор плода. Титр антител у матери может достигать разного
уровня , у одних женщин этот титр достаточно низкий, у других - высокий.
Происхоидт реакция антиген-антитело в присутствии комплемента, далее идет
массивный гемолиз.  Происходит нарастание синдрома желтуха в считанные
часы, в отличие от физиологической желтухе новорожденных, при которой
желтуха появляется в 3-5 дню, нарастает медленно и к 10 дню полностью
исчезает. Помощь заключается - в экстренном обменном переливании крови.

Дифференциальный диагноз патологической и физиологической желтухи.
|Оттенок желтухи меняется от          |                                     |
|шафранного яркого до лимонного и даже|                                     |
|зеленоватого оттенка. Соответственно |                                     |
|возникает гепатоспленомегалия.       |                                     |
|Состояние тяжелое. При отсутствии    |                                     |
|обменного переливания возникает      |                                     |
|синдром ядерной желтухи,             |                                     |
|характеризующийся появлением грубой  |                                     |
|неврологической симптоматики:        |                                     |
|положительные менингеальные симптомы |                                     |
|(выражена ригидность затылочных      |                                     |
|мышц), парезы и параличы конечностей,|                                     |
|резкий мозговой крик, все это связано|                                     |
|с фиксацией непрямого билирубина в   |                                     |
|ядрах головного мозга новорожденного.|                                     |


Прогностически наиболее неблагоприятным является 'скачущий титр'
антирезусных антител ( в течение беременности титры резко колеблются). Эти
антител никуда не исчезают и нарастают с каждой беременностью абортом и
т.д.
Диагностика:  анамнез - резус-отрицательная кровь у матери; величина титра
антител в грудном молоке женщиы - если этот титр высокий то ребенка не
кормят грудью.
Периферическая кровь: картина такая же как и при гемолитической анемии -
нарастание анемии, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ (40-60 мм/ч).
Биохимическое исследование крови: общий билирубин нарастает. Ядерная
желтуха развивается при 342 мкмоль/л - порог развития ядерной желтухи.
Преобладает непрямая фракция. Контроль билирубина следует проводить в
течении суток не менее 3 раз.
 В диагностике помогает - неврологический статус - обязательна консультация
невропатолога.

К надпеченочным желтухам относится физилогическая желтуха новорожденных. В
ряде случаев это состояние классифицируется как гепатит. Патогенетические
аспекты - повышенный распад эритроцитов , содержащих фетальный гемоглобин.
В ряде случаев гемолиз бывает более пролонгированный. Второй аспект -
нарушение коньюгации билирубина. Третий аспект - у ослабленных детей,
рожденных матерями - наркоманами, алкоголиками - клетки печени не могут
экскретировать билирубин. Физиологическая желтуха может быть смешанного
генеза (гемолитическая и паренхиматозная).
1. Состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет.
2. Желтуха появляется в 3-5 дню после рождения и купируется в 10 дню
3. Интенсинвность незначительная от легкой субиктеричности до более или
   менее яркой.
4. Увеличения печени и селезенки нет (у новорожденного они пальпируются).
5. Уровень билирубина не превышает 51 -108 мкмоль/л. При уровне билирубина
   более 35 мкмоль/л желтуха видна.
6. Анализ периферической крови - нормальный: гемоглобин 180-240 г/л,
   эритроциты до 6 х 1012.

Коньюгационная желтуха.
 Состояние при котором сроки физиологической желтухи удлиняются (до 1
месяца и более), что требует комплексного обследования ребенка:
1. Исключение вирусных гепатитов (врожденных  - гепатита В,
   токсоплазменного, цитомегаловирусного, краснушного, герпетического
   гепатита и др.). для исключения врожденных (неонатальных) гепатитов
   (обнаружение в крови у матери или ребенка IgGв к данным возбудителям.

Врожденный вирусный гепатит В. вирус гепатита В трансплацентарно
передается.