Литература - Педиатрия (ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ)

                     

Лекция по педиатрии. №12.
ТЕМА: ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
   Целью   специфической   профилактики   является   не   только    создание
индивидуального  иммунитета  (  невосприимчивости),   но   главным   образом
формирование коллективного иммунитета.  Поэтому  специфическая  профилактика
является важнейшим фактором борьбы с детскими инфекциями.
 Наша страна  подписала  международную  конвенцию  по  вакцинации.  Согласно
этому документу должно быть привито до 1996 года - 95%  детского  населения.
Если это сделать во  всем  мире  то  ни  один  человек  не  заболеет  корью,
полиомиелитом и т.д.
 Однако  в  Санкт-Петербурге  против  кори  привито  всего  47%  детей.  БЦЖ
вакциной  привито  65%  детей.  Таким  образом  создать  в  таких   условиях
коллективный иммунитет представляется сложным.
 Периодичность заболеваемости  для каждой детской инфекции  разная:  вспышки
коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года, скарлатины через 5-
7 лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелита через 10-12 лет.  Периодичность
заболевания связана с накоплением неимунной прослойки.  Если  эта  прослойка
более 30%, то вспышки будут постоянно повторяться.  Поэтому то и  необходимо
создание коллективного иммунитета (  95%  привитых  детей),  только  в  этом
случае можно  победить  любую  управляемую  инфекцию  (  то  есть  воздушно-
капельную).   Однако  за  последние  годы  выявляется  четкая  тенденция   к
уменьшению иммунной прослойки детей в  возрасте  первых  трех  лет  жизни  к
кори, коклюшу, дифтерии, полиомиелиту.   Это происходит за счет  широкого  и
не всегда достаточно оправданного освобождения детей от вакцинации.  И   это
связано с боязнью  развития  поствакцинальных  реакций  и   поствакцинальных
осложнений.   Имеющиеся   в   инструкциях   и   наставлениях   сведения    о
противопоказаниях к вакцинации  не  всегда  охватывают  весь  круг  вопросов
встающих  перед  врачом.   А  при  появлении  поствакцинальных  реакций  как
правило идет отрицательная реакция со стороны родителей и  средств  массовой
информации.
 Отбор детей для профилактических прививок.
 Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и  состояние  здоровья
ребенка. Все здоровые  дети  подлежат  профилактическим  прививкам  согласно
календарю  иммунизации   ,   утвержденного   Министерством   Здравоохранения
Российской Федерации. Детей  с  различными  отягащающими  анамнез  факторами
следует отнести в “ группу риска” по возможности  развития  поствакцинальных
реакций и осложнений.  Вакцинация  их  должна  проводится  с  осторожностью.
Нередко требуется дополнительное обследование  и  консультация  специалиста.
Для этих детей составляется индивидуальный график иммунизации  и  проведение
этой  иммунизации  с  использованием   мер   профилактики   поствакцинальных
осложнений.   В одном случае это назначение  десенсебилизирующих  препаратов
до  и  после  вакцинации,  в  другом  -  гамма-глобулина.  И   этот   график
обосновывается в карте развития ребенка. Противопоказаний к  иммунизации  не
существует, все дети должны  быть  иммунизированы.  Но!  В   зависимости  от
данных анамнеза и результатов обследования выделяются 4 группы риска:
1 ГРУППА- дети  у  которых  подозревается  или  есть  поражение  ЦНС.  Здесь
выделяют 4 подгруппы:
1.  С вероятным поражением нервной системы: например  со слов матери -  были
  стремительные роды - это вероятное поражение ЦНС, или например роды  были
  нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали, вливали  и
  т.п - вероятно это была гипоксия или асфиксия - при которых сосуды  мозга
  расширяются в результате этого может быть кровоизлияние путем  диапедеза,
  разрыва сосудов, а если  ребенок  недоношенный  (36  недель)  то  у  него
  остался герминальный матрикс ( откуда  растут  клетки  мозга)   поражение
  которого  ведет  нарушению   развития   мозга.   Поэтому   при   рождении
  недоношенного ребенка его  аккуратно  кладут  в  кювету  и  внутрикровной
  температурой ( 37.7 градусов , а перепады температуры ведут  к  поражению
  ЦНС). Например роды были нормальный, закричал сразу же, а вы спрашиваете:
  “ А когда приложили к груди ребенка?” - а мать отвечает что  на  3  день,
  потому что были разрывы. Или  ребенок  не  сразу  взял  грудь.  Или  взял
  нормально грудь, но вдруг посинел.
1.  Документированное  поражение  нервной  системы,  органическое  поражение
  головного мозга -  абсцесс, кровоизлияние в головной мозг, гидроцефальный
  синдром и т.д.)
1. дети , перенесшие различные формы нейроинфекции ( менингиты,  энцефалиты,
  менингоэнцефалиты и т.д.).
1. дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы  различного  характера  или
  различные пароксизмальные состояния.

2 ГРУППА  - дети, склонные к различным  аллергическим  реакциям,  имевшие  в
анамнезе  заболевания  либо  кожи,  либо  респираторные  заболевания,   либо
пищеварительного   тракта   (   аллергодерматозы,   экссудативно-катаральный
диатез, отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)

3 ГРУППА  - часто и длительно болеющие дети  (  ЧБД).  Многократно  болеющие
воспалительными  заболеваниями  верхних  или  нижних  дыхательный  путей   (
например ОРВИ, отит - один, другой, третий):
 длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической  инфекцией,  или
диэнцефальным синдромом),
плохие прибавки в весе  или остановка в прибавки в весе что говорит  о  том,
что ребенок дистрофируется ( недостаток белка ,  а  значит  и  недостаточная
выработка антител).
транзиторная патология в моче.
дети получившие иммунодепресивную терапию

4 ГРУППА - дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки  и
поствакцинальными осложнениями в анамнезе.

Принадлежность ребенка к той  или  иной  группе  риска  фиксируется  в  двух
картах: в истории развития ребенка (форма 63) и в прививочной  карте  (форма
112).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК.
1. Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с  заключением   что  ребенок
  здоров и подписью врача в индивидуальной карте.
1. Обязательная термометрия перед тем как сделать  прививку.
1. Исключить заболевание  ребенка  перед  прививкой  не  менее  1  месяца  с
  периодом реконвалесценции (то есть после ОРЗ прививка возможна не  раньше
  чем через 1 месяц).
1. Вакцинация проводится только в специальном кабинете и  лучше  для  каждой
  вакцины иметь свой кабинет.
1.   Вакцинация   проводится   только   специально   обученным   медицинским
  работником.
1. Соблюдение декретированных сроков.
1. Строгий контроль  за  правилами  хранением  и  транспортировкой  вакцины.
  Вакцины хранятся в холодильнике и два раза  в  сутки  прививочная  сестра
  должна измерять температуру в холодильнике и записывать ее. Если по какой-
  либо причине температура изменилась - все вакцины уничтожаются.
1. В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и  срок  годности
  вакцины.  Если ребенок вдруг дал на этот номер и  серию  осложнение  (  а
  сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту серию насчитывают 5 и  более
  осложнений эта серия списывается.

 КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК.
1. БЦЖ ( BCG -  сокращение от бацилла Кальмета-Герена - bacillus  Calmett  -
Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифровать  как  “  бациллы  ценные
живые”. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакционного штамма БЦЖ  в
1.5% растворе глутамата.
 Вакцинация: на 5-7 день жизни в  родильном  доме  в  верхнюю  треть  левого
плеча внутрикожно. Ревакцинация проводится :
1. в 6-7 лет (1 класс).
1. В 11-12 лет (5 класс).
1. В 16-17 лет (10 класс).
И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МАНТУ  (  РЕАКЦИЯ
МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и  рожденным  с  массой  тела
менее 2300  делается  прививка  вакциной  БЦЖ-М  (minima).  Если  рубчик  не
сформировался,  то  в  6  месяцев  проводят  ревакцинацию   (   перед   этим
обязательно выполняется реакция Манту).  Влево  плечо  делается  потому  что
раньше делали в правое плечо прививку от оспы, а в левое  от  туберкулеза  ,
для того чтобы удобнее было искать. До  1970  года  делали  скарификацию,  а
после стали делать внутрикожно.

2. ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА  (тривакцина  Себина)  состоит  из  3-х  серотипов
вируса. Содержит  живые ослабленные полиомиелитные вирусы.
Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий месяц  начинается  тогда  когда
ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом 1.5 месяца  перорально  в
драже или каплях. Лучше в драже, так как в каплях можно передозировать.
 Ревакцинация:
1. на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.
1. На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.
1. В 7-8 лет однократно.
1. В 15-16 лет однократно.

3.  АКДС  (  АДСОРБИРОВАННАЯ  КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНАЯ   СТОЛБНЯЧНАЯ   ВАКЦИНА).
Представляет собой очищенные  анатоксины   :  дифтерийный  и  столбнячный  (
нельзя говорить анатоксин дифетрии и столбняка  -  сразу  поставят  пару  на
экзамене) , а также взвесь убитых коклюшных микроорганизмов  адсорбированных
на гидроокиси алюминия.  Если вас спрашивают  чем  проводится  специфическая
профилактика  дифтерии  то  вы   должны   ответить   ,   что   специфическая
профилактика дифтерии проводится очищенным дифтерийным анатоксином  входящим
в состав адсорбированной коклюшно-дифтерийной столбнячной  вакцины.  (  если
ответите  что проводится АКДС - вам будет на экзамене пара).
 Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с интервалом  в  1.5  месяца  по
0.5 мл внутримышечно (вместе в полиомиелитной вакциной).
Ревакцинация:
1.  Первая  ревакцинация  проводится  через  1,5  -  2  года  после  третьей
  вакцинации. АКДС.
1. В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).
1. В 16 лет - АДС-М
1. в 26 лет - АДС-М
1. Далее каждые 10 лет до  56  лет  (  для  тех,  кто  имеет  многочисленные
  контакты с людьми).
 Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией,  то  его  можно  прививать
сразу АДС-М  ( в 3 и 4.5 месяца) и  дальше  через  5-9  месяцев  однократно.
Старшие дети прививаются также как и АКДС.
 Таким образом профилактика  коклюша  проводится  взвесью  убитых  коклюшных
микроорганизмов входящих в состав АКДС с 3-  мес  трижды  с  интервалом  1.5
месяца , первая ревакцинация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.

4. ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНА. Содержит живые ослабленные коревые вирусы  штамма
Л 16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).
 Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.
Ревакцинация в  6-7  лет  подкожно  по  0.5  мл.обязательно  проверяют  титр
антител противокоревых  ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10  и  выше  -  проверка
напряженности иммунитета). Эти титры  указывают  на  хороший  противокоревой
иммунитет и в случае контакта с больным корью противокоревой  гамма-глобулин
можно не вводить.

5.  ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ  ВАКЦИНА.    Представляет  собой   живые   ослабленные
паротитные вирусы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.

 Причины заболеваемости среди привитых детей.
1.  Использование  инактивированной  вакцины  (  неправильное  хранение  или
  транспортировка)
1. нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или слетает  шприц  и
  иглы).
1. Использование вакцины через один час и более после разведения.
1. Несоблюдение  интервала  между  введениями  вакцин  и  гамма-глобулина  -
  например  если  сразу  ввели  гамма-глобулин  и  вакцину  -  одно  другое
  обезвредит.

Поствакцинальные осложнения.
БЦЖ:
1.  усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некроз с  длительно
  мокнущей поверхностью
1. холодный абсцесс - плотный инфильтрат  на  месте  введения  вакцины,  как
  результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).
1. Регионарный лимфаденит - плотный  безболезненный  увеличенный  лимфоузел,
  на  6-8  неделе  появляется  флюктуация,  свищ  и   затем   кальцификация
  лимфоузла.
1. Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется  рубец  диаметром
  2 -2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперировать  нельзя,  так
  как будут еще большие рубцы.
1.  Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит, кератоконъюктивит)
1. генерализация инфекции ( очень редко).
 ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА.
1. Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)
1.   легкие   парезы   ,   параличи   (   при   передозировке   вакцины    -
  вакциноассоциированный полиомиелит)
1. дисфункция кишечника

АКДС  - дает наиболее большее количество осложнений  ,  за  счет  коклюшного
компонента.
1. Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация, беспокойство
1. плотный  инфильтрат  на  месте  введения  диаметром  более  2  см,  может
  нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.
1. Осложнения со стороны ЦНС:
пронзительный крик или  визг  ребенка  после  введения  вакцины  (  является
абсолютным противопоказанием к ревакцинации).
Судорожный синдром (  возникает как правило на 2-3 день после вакцинации).
Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки, клевки.
Энцефаломиелит   или   энцефалопатия   либо    энцефалит    сопровождающиеся
длительными судорожными состояниями.
Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся потерей сознания
1. аллергические осложнений (  сыпь,  отек  Квинке,  обструктивный  синдром,
  ложный круп и т.д.
1. коматозные реакции.

КОРЕВАЯ ВАКЦИНА
1.  гипертермия
1. кореподобная сыпь ( но  в отличие  от  кори  нет  этапности  высыпаний  и
  интоксикации).
1. Фебрильные судороги
1. поствакцинальный энцефалит
1. аллергические реакции
1. тромбоцитопеническая пурпура

ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Как  правило  осложнений  не  дает  ,  но  иногда
бывают:
1. токсические реакции ( повышение температуры , боли в животе,  однократная
  рвота).
1. Энцефалитические реакции или судорожный синдром  (  на  7-12  день  после
  вакцинации).
1. Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).
1.  Серозный  менингит  (  с  5  по  21  день   после   вакцинации).   Нужно
  дифференцировать с менингитами другой этиологии.

МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК.
1.  Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы включая  период
  реконвалесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.
1. Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.
1. Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.
1. Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после выздоровления.
1.  Открытая  форма  туберкулеза  -  после   выздоровления   по   заключению
  фтизиатра.
1. Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.
1. Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки  ,  абсцесса,  флегмоны  -  по
  выздоровлению, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.
1. Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.
1. Недоношенные  дети  -  вопрос  решается  индивидуально  с  учетом  общего
  состояния ребенка при достижении  им  нормальных  возрастных  показателей
  физического развития.
1. Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее , чем  через  6
  мес  после  выздоровления   при   нормальных   возрастных   весо-ростовых
  показателях.

P. S. Если  возникла  вспышка  коклюшной  инфекции,  то  срочной  вакцинации
непривитых  детей  не  проводят.  Только  коклюш   не   требует   экстренной
вакцинации.