Литература - Акушерство (узкий таз)

                     

ЛЕКЦИЯ №8
ТЕМА ЛЕКЦИИ: УЗКИЙ ТАЗ.
Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из
размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.
 Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18
см.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Анатомический узкий таз.
2. Клинический ( функциональный) узкий таз - такой таз, который
представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как:
условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет
человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (
женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены
способствуют росту в ширину.
 Причины:
1. гормональная недостаточность.
1. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.
1. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением
  обмена веществ, истощением и т.п, рахит.
1. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый
  туберкулез.
1. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности -
  кососовмещенный таз).

СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.
 Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам.
Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые
приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления,
развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм
постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая
возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг)
все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).
 Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого
таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации).
 Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность
родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:
разгибательные предлежания
задний вид
асинклитические вставления

КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам
рентгенопельвиометрии).
1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).
1. Андроидный таз.
1. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа
  в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.
1. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.
 I Частовстречающиеся
II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:
1. Поперечносуженый таз 45.2%
1. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении
  крестца.
1. Простой плоский таз 13.6%
1. общеравномерносуженный таз 8.3% .
1. плоскорахитический таз 6.8%.
1. все остальные 4.1%.

 ХАРАКТЕРИСТИКА.

Поперечносуженный таз:
1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.
1. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.
1. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).
1. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.
1. При влагалищном исследовании истинная коньюгата  нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один
признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:
1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста
  правильного телосложения.
1. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

Простой плоский таз.
1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно
  приближен к лонному сочленению.
1. Крылья подвздошных костей широко развернуты.
1. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и
другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные,
теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка
бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления
ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-
образные ноги.
  Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за
отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене
костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда
ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец
отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится
крючкообразным - крючком вперед направлен копчик.
  Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим
основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости
овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная
полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные
или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.
 Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:
уплощен
уокрочен
уширен
утончен
 Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia
spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.
  Лонный угол большой.


Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:
 1 степень  Conjugata vera меньше 11 см, но больше  9
 2 степень 7.5 - 9 см
3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция
4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция
невозможна.

ДИАГНОСТИКА.
1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на
  протяжении всей жизни.
1. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.
1. Влагалищное исследование.
1. Рентгенопельвиометрия.
1. УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.
Рост:  женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.
Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.
Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз
(усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.
 Пельвиометрия: при общеравномерносуженном  тазе - форма таза нормальная,
но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали
ромб Михаэлиса.
 При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше
нижнего треугольника.
 Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение
формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе)
имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону
диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается
отвислый живот.
  Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:
неправльное предлежание ( тазовое)
разгибательное вставление
высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает
уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при
одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры
малого таза могут различаться.

Пельвиометрия.
Обязательные методы:
1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica
1.  Conjugata externa
1.  размеры ромбы Михаэлиса
1. измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).
1. Поперечные размеры выхода таза

Дополнительные размеры:
боковые конъюгаты
объем таза ( окружность таза)
угол наклонения таза

 Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с
точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:
1. Емкости таза
1. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы
1. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.
 Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.
 Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см
 Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что
зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у
тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное
сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.
По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба
современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ.
Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном.
Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и
3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не
приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют
значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:
анемия беременности
угроза прерывания беременности на разных сроках
развитие позднего токсикоза
 Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь
следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения -
головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому
воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под
нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
 Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в
дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе
беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки
зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево
сечение.
 Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по
абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:
1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
1. есть ли тенденция и перенашиванию
1. первородящая 40 лет или 20 лет
1. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.
 Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
1. Преждевременное излитие вод, или ранее
1. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как
  правило затзяные.
1. Вторичная слабость родовой деятельности
1. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в
  родах)
1. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового
  кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в
  тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи (
  урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе
(например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).
клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.
Причины клинически узкого таза:
большинство причин (60%)  - это сочетание небольших степеней сужения и
крупного плода.
Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и
асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.
Курпные размеры головки и нормальный таз - 10%
органические изменения таза 6%.
Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого
таза.
Признаки:
отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей
родовой деятельности и отошедших водах то есть  есть все уловия для
рождения плода но продвижения головки нет.
Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы
поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.
Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда
головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на
раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги
возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием
головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и
возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при
влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается
отек наружных гениталий.
Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно
, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения
соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме  головка вставляется
в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то
при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак
Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом
Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера
переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше
чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе
измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер
равны.
Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на
друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.
Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и
является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти
осложнение.

 Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу
катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:
родовой травматизм матери и плода
чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки
слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.