История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)
Работа из раздела: «
Медицина»
Национальный медицинский университет
им. А.А.Богомольца.
Кафедра детских инфекционных болезней
Зав. кафедрой проф.Крамарев
С.А.
Преподаватель : асс.Дмитриева Е.А.
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больной: x
Диагноз: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
КУРАТОР студент V курса, 19 группы
II лечебного факультета
Бохонский Р.В,
Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г.
К И Е В - 1997
I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я
Больной : x
Возраст : 9 л.
Пол : ж
Домашний адрес : г.Киев Ватутинский район
Место работы : школа 313 класс 3 В
Мать : Галина Григориевна
Место работы : Инжинер
Отец : безработный
Дата заболевания : 21.10.97
Дата обращения к врачу: 28.10.97
Дата поступления в стационар: 29.02.97
Диагноз направившего учреждения: паротитная инфекция,нервно - железистая
форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз при поступлении: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз клинический: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О
При поступлении в стационар больная предявляет жалобы на общую слабость,
отсутствие аппетита, небольшую головнцю боль, утомиляемость ,боль в глазах
при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно 21.10.97, с
появлением припухлости за ухом, повысилась температура (37,2 С) .В
течении недели наблюдалась участковым педиатром.26.10.97 состояние
ухудшилось, повысилась тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная
боль, боль в глазах. 28.10.97 - сонливость, головная боль, температура
38,2 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания, рвота.
Вызвали врача - педиатр дал направление на госпитализацию.
IV. Э П И Д А Н А М Н Е З
Доставлена КСП . Живет дома, дома больных нет, питается дома. В
классе есть случай заболевания епидемическим паротитом.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больная отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов,
после употребления которых появляется понос. Так же отмечает
непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема
которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных родственников
нет.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Больная родилась в срок. Беременность и роды матери протекали
нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в
умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта
удовлетворительные. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза,
наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций нет.
Наследственность не отягощена.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести,
положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и
психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа телесного цвета. Сыпи, рубцов,
изъязвлений нет. Влажность кожи обычная, эластичность без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не
пальпируются. Больная правильного телосложения. В области правого уха
пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое. При
пальпации подчелюсных слюнных желез - без патологий.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 130 см. Вес - 40
кг. Конституциональный тип - астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг
пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает,
отечности и изменений кожи в области суставов нет, нарушений формы
суставов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпации
икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не
обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена. Пальпаторно
верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии слева, умеренно
резистентный, локальный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2 тона,
пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту. Артериальное
давление 110/60.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка
покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом.
Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не
увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и
конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте
дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки
не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета. Грыжевые выпячивания
не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной области и в
области обоих фланков отмечается высокий темпанит. Над правой реберной
дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера - отрицательный. Симптомы
Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации
нижний край печени не пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в
т.Губернгрыця. Пальпаторно селезенка не определяется. Почки
пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих
сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте
дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом
свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту.
Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены
удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой
тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При
аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное
дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4 раз в сутки),
преимущественно в дневное время, моча прозрачная, и каких либо изменений
в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли , беспокойна. Сон
ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение бодрое.Легкая регидность
затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И А Г Н О З
На основании жалоб больной : повышение температуры, ухудшение самочувствия.
На основании данных объективного исследования, припухлость за правым ухом
можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие головной боли ,
болезненость при взгляде на свет ,тошноту ,рвоту (в анамнезе), наличие
слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит.Болезненость в
т. Губернгрица позволяет заподозрить панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий
предварительный диагноз : Паротитная инфекция,нервно - железистая
форма,средней тяжести.Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
IX. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови.
5. Биохимия мочи на диастазу.
X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови
Э - 4,0 на 1012/л
Hb - 132 г/л
ЦП -0,9
Л - 4,9 109 /л
Эозинофилы 3 %
Базофилы - 1 %
Палочки - 3 %
Сегменты - 43 %
Лимфоциты - 46 %
Моноциты - 4 %
СОЭ - 5 мм /ч
Заключение : повышение количества лимфоцитов позволяет заподозрить наличие
вирусной инфекции.
2. Общий анализ мочи
Количество - 200 мл
Цвет - соломенно-желтый
Удельный вес - 1014
Реакция - слабо-кислая
Сахар - нет
Уробелин - норма
Эритроциты - 2-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение : без патологий
3.Анализ мочи на диастазу
а-амилаза - 45 г/л в ч.
Заключение : содержание а-амилазы не превышает нормы.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Эпидемический паротит необходимо дифференцировать с заболеваниями схожими
по клиническому течению. Вторичные паротиты развиваются в течении тяжелых
острых инфекционных болезней.Отличаются, что бываю обычно односторонними,
как правило дают нагноение и появляются после основных симптомов болезни.
Токсические паротиты возникают при остром и хроническом отравлении хим.
веществами, развиваются медлено и часто сопровождаются осложнениями со
стороны слизистой оболочки рта.
Шейный лимфаденит отличается наличием хронического очага в зеве и
локализации припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов, а не
в ямке между верхней челючтью и сосцевидным отростком.
Туберкулезный менингит отличается медленым постепенным развитием,
повышением давления спиномозговой жидкости и содержанием в ней микобактерий
туберкулеза.
Отсутствие вышеперечисленных особенностей позволяет исключить все диагнозы
кроме паротитной инфекции .
XII.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных предварительного диагноза, лабораторных исследований и
дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз :
паротитная инфекция,нервно - железистая форма,средней тяжести,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
XIII. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Й
1. Постельный режим.
2. Диета.
3. Интенсивная терапия.
4. Дезинтоксикационная терапия.
XIV. Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Й
Принципы лечения данного заболевания: основу лечения составляют -
режим, диета, медикаментозная терапия. Длительность постельного режима
определяется по индивидуальным показаниям. Сроки соблюдения его зависят от
тяжести и длительности болезни. Первостепенное место в лечении занимает
рациональное питание. Суточный рацион должен включать: белков - до 100
грамм, жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. С целью усиления
метаболических процессов рекомендуется назначать коферменты -
кокарбоксилазу, АТФ.
Схема лечения курируемого больного:
1. Постельный режим.
2. Диета (стол N15).
2. Карта интенсивной терапии :
Глюкоза 10 % - 50,0 Дезинтоксикационная терапия
Физ. раствор 10,0
р-р хлорида калия 4 % -10,0
реополиглюкин 100,0
Вит. С - 2,0
кокарбоксилаза - 50,0 (улучшение метаболических процессов)
но-шпа - 0,5 (спазмолитик - гипотензивное средство)
Еуфилин 2,4 % 1,0 (стимуляция дыхания)
Димедрол 1,0 (десенсибилизация)
Фуросемид 1,0 (дегидратация)
XV. Д Н Е В Н И К И
29.10.97 Состояние больной средней тяжести, сознание ясное. Температура
тела не повышена. Положение в постели активное. Больная предявляет жалобы
на общую слабость,головную боль,рвоты и катаральных явлений нет, кожа
чистая,справа между дугой нижней челюсти справа и сосцевидным отростком -
припухлость, легкая регидность затылочных мышц, светобоязнь.
Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 115/65.Легкие - без патологий, сердце -
норма.Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза
,Физ. раствор р-р хлорида калия, реополиглюкин, Вит. С ,кокарбоксилаза ,
но-шпа , Еуфилин , Димедрол , Фуросемид .Дозировка согласно листу
назначения.
2.11.97Состояние с положительной динамикой,средне тяжелая ,менингиальные
знаки выражены слабо,головные боли не беспокоят рвоты нет. Температура тела
не повышена. Положение в постели активное, кожа чистая,справа между дугой
нижней челюсти справа и сосцевидным отростком - припухлость.
Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 110/60.Легкие - без патологий, сердце -
норма. Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза
,Физ. раствор р-р хлорида калия, Фуросемид .Дозировка согласно листу
назначения.
XVI. П Р О Г Н О З
Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоприятен. Прогноз
для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима, диеты и при
адекватном лечении.
XVII. Э П И К Р И З
Больная x 9 л. была госпита-
лизирована в инфекционное отделение 28.10.97 с жалобами на головную боль,
слабость,утомляемость, светобоязнь,припухлость за правым ухом, тошноту,
рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита.Объективно : припухлость
еластичной консистенции, регидность затылочных мышц, болезненость в
т.Губернгрица.В результате проведенных клинических и лабораторных методов
исследования и дифференциальной диагностики был поставлен диагноз :
паротитная инфекция,нервно - железистая форма, правосторонний паротит,
cерозный менингит.
Во время нахождения больной в клинике было проведено симптоматическое,
общеукрепляющее лечение в результате чего наступило улучшение общего
состояния больной. Больная выписана 11.11.97 из клиники домой.
Рекомендовано: наблюдение участкового педиатра.
