История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)

Работа из раздела: «Медицина»

-HMИ-

Кафедра
отоларингоринологии
Зав. кафедрой: проф. Рымша М.А.
Преподаватель Подволоцкий В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Фурункул крыла носа слева
Опийная
наркомания 11 ст.

Куратор: Козловский Я.А.
Сокураторы: Лифанов Д.А.
Котюков А.А.

1997

Паспортные данные

Ф.И.О: x
Возраст: 17 лет
Профессия: учащийся
Место жительства: г. Новосибирск _____________________________
Дата поступления в стационар: 29.08.97
Диагноз направившего учреждения: Фурункул крыла носа слева
Диагноз при поступлении: Абсцедирующая флегмона преддверия носа

ЖАЛОБЫ

На момент поступления в стационар больной жаловался на сильную
ноющую боль в области левого крыла носа, распространяющуюся на всю левую
половину лица и отдающую в зубы верхней челюсти слева; сопровождающуюся
значительной отечностью левой подглазничной области. Так же пациент
отмечал легкую слабость, постоянную головную боль с локализацией
преимущественно в височных областях.
На настоящий момент сохранились жалобы на небольшую болезненность в
области носа при разговоре и напряжении мимических мышц.

Anamnesis morbi

Заболевшим себя считает с 26.08.97 , когда появилась легкая
болезненность и краснота крыла носа. В течении суток клиника нарастала,
появилась субфебрильная температура, боль ноющего характера, левая половина
лица отекла, что и послужило причиной обращения к врачу. По словам
больного, сам он ничего не предпринимал.

Anamnesis vitae

Родился пациент в 1979 г. в г. Новосибирске. Рос и развивался
соответственно возрасту. В возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. После 9
классов средней школы поступил в Новосибирский Колледж Водного Транспорта,
где стал употреблять наркотические вещества. Проходил лечение в
наркологическом диспансере. В настоящее время, со слов больного,
наркотических и сильнодействующих веществ не употребляет. Злоупотребление
алкоголем отрицет, курит в течении полугода по 5 - 6 сигарет в день.
Туберкулез, венерические заболевания, а так же аллергические реакции на
продукты питания, пыльцу растений, лекарственные вещества отрицает. В 12
лет перенес сотрясение головного мозга. Операций и гемотрансфузий не было.
Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей
эластичности и тургора. Волосяной покров достигает умеренного развития на
туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые слегка
цианотичны.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределенте
равномерно.
В подчелюстной области спереди от кивательной мышцы справа и слева
пальпируются два лимфоузла, диаметром 0,5 - 1 см., подижные, не спаянные с
окружающими тканями, мягкие, эластичные, безболезненные.
Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата
не выявлено.

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в
акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При сравнительной
перкуссии над всей поверхностью легких - ясный легочной звук.
Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания
сердца нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца по
Курлову в пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные,
ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/80
мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов,
обьемных образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий,
безболезненный; обьемных образований, грыжевых ворот не наблюдается.
Границы печени по краю реберной дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
не выявлены.

ЛОР - статус

Нос: форма носа изменена за счет отека мягких тканей слева. Имеется
покраснение кожных покровов в области левого крыла носа, в центре которого
визуализируется фурункул с неотошедшим некротическим стержнем, размером
около 1 см. в диаметре. При пальпации определяется резкая болезненность
крыла носа и прилежащих тканей. Наружное отверстие стенозировано за счет
реактивного отека.
Передняя риноскопия слева невозможна вследствии значительного отека.
Справа: искривления носовой перегородки нет, слизистая гиперемирована
носовые ходы проходимы.
Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.
Глотка: Слизистая розового цвета, имеются кариозные зубы (
).
1.Фарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены.
Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.
2. Задняя риноскопия: свод носовой части глотки, хоаны не изменены,
глоточная миндалина не увеличина, устья слуховых труб проходимы.
3. Гипофарингоскопия: язычная миндалина не увеличена. Валлекулы,
надгортанные, грушевидные синусы без изменений.
Гортань: хрящи гортани без видимых деформаций. Симптом крепитации
отрицательный.
Непрямая ларингоскопия: голосовые складки бледно-розовые, их движения
симметричны, при фонации складки смыкаются полностью. Подскладочное
пространство не изменено.
Уши: правая и левая ушные раковины правильной формы, кожные покровы
розовые, ширина наружного слухового прохода справа и слева по 0,5 см.
Барабанные перепонки серовато-перламутровые. Световой конус, рукоятка
молоточка хорошо видны справа и слева. Отделяемого нет. Слуховые трубы
проходимы.
Слуховой паспорт
______________________________________________________________________-
правое ухо тест
левое ухо
_______________________________________________________________________
----------- С.Ш.
-------------
6 м. Ш.Р.
6 м.
>6 м. Р.Р.
>6 м.
30 с. С128К
30 с.
60 с. С128В
60 с.
40 с. С2048
40 с.
------ R
------
норма W
норма
норма Sch
норма
+ Ж
+
+ Б
+
К>С F
К>С

Заключение: Правое ухо - норма.
Левое ухо - норма.

Вестибулометрия

Головокружение, нистагм отсутствуют. Пальце-носовую и пальце-пальцевую
пробы выполняет. В позе Ромберга устойчив. Проба на адиадохокинез
отрицательна. Проба Ваячека: соматическая реакция - 1, вегетативная - 0.
Вращательная проба: раздражение правого лабиринта - нистагм влево 27 с.,
раздражение левого лабиринта - нистагм 29 с.

На основании: жалоб ( головная боль, боль в области левого крыла носа
с иррадиацией в левую половину лица ), анамнеза заболевания ( острое
начало, постепенное усиление болей, повышение температуры), данных статуса
ЛОР-органов ( гиперемия в области левого крыла носа, наличие фурункуло-
подобного образования с неотошедшим некротическим стержнем на левом крыле
носа, нарушение носового дыхания за счет реактивного отека слева) можно
поставить диагноз - фурункул крыла носа слева.
Дифференциальный диагноз:
Поставленный диагноз необходимо дифференцировать с :
1. Фолликулит. Для этого заболевания характерно:
- поверхностное расположение
- отсутствие некротического стержня
- отсутствие общевоспалительных явлений
- отсутствие боли
- наличие гиперемии вокруг основания
как видим описанная картина не соответствует данному заболеванию.
2. Флегмона. Заболевание характеризуется
- глубокое расположение
- отсутствие четких границ
- отсутствие некротического стержня
- присутствие боли
- наличие общевоспалительных явлений
- гиперемия
- температурная реакция
в целом данная патология подходит под имеющуюся клинику, но присутствие
кардинального признака - некротического стержня - опровергает диагноз
флегмоны.
3. Карбункул. От карбункула данное заболевание отличается наличием только
одного некротического стержня и меньшими общевоспалительными явлениями.

Лечение
Оперативное:
операция - вскрытие фурункула левого крыла носа
показания - 1. опасность внутричерепных осложнений ( синустромбоза)
2. сильная боль
обезболивание - местное ( 0,5% раствор новокаина)
Описание операции: в положении больного сидя произведен вертикальный
разрез по левому крылу носа слева в месте наибольшей флюктуации фурункула.
Удаление гнойного содержимого. Промыванте раны. Поставлена турунда с
фурацилином.
Консервативное:
1. Rp:Benzylpenicillini - natrii 200000 ED
D.t.d. N10
S. по 200000 ЕД в\м каждые 4 часа.
Перед введением растворить в 2 мл.
0,5% р-ра новокаина.
#
2.Rp: Suprastini 0,025
D.t.d. N20 in tab.
S. по 1 таблетке 2 р\сутки

Кроме того, ежедневные перевязки с целью туалета раны, турунды с
фурацилином. УФ облучение на область носа - 5 мин. 1 р\д 5 процедур.

ПРОГНОЗ: при соблюдении предписанного лечения ожидается полное
выздоровление.

Врач:

ЭПИКРИЗ
Больной x, 17 лет, поступил в ЛОР отделение
1 МКБ 29.08.97 с жалобами на боль в области левого крыла носа, головную
боль, нарушение носового дыхания, температуру. В результате обследования
был поставлен диагноз: фурункул крыла носа слева.
Проведено лечение: - оперативное - вскрытие фкрункула
- консервативное - 1.
Антибиотикотерапия
2.
Местное лечение - перевязки
3.
Десесибилизирующая терапия
4.
Физиотерапия
После проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось.

Врач: