История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)

                     Этот файл взят из коллекции Medinfo
                        http://www.doktor.ru/medinfo
                         http://medinfo.home.ml.org
                       E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
                           or medreferats@usa.net
                            or pazufu@altern.org
                      FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

          Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


        В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
     рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

      Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для
                                    всех!

                        КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
                          Кафедра нервных болезней



                               ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



                               К И Е В-  1998

      Общие сведения:
      Ф.И.О.: x
      Возраст: 1970.
      Пол: Ж.
      Дата поступления в стационар: 28.11.97.
      Домашний адрес: г. Киев.
      Место работы: Воспитатель в детском саду

      Жалобы:
      Больная  обратилась  в   стационар   по   поводу   оформления   группы
инвалидности из-за перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет  жалобы
на быстрое переутомление, частую потерю  сознания,  сильные  головные  боли,
снижение памяти, нарушение температурной и  тактильной  чувствительности  на
правой верхней и нижней конечности.

      An. morbi:
      Считает   себя   больной   после    перенесенного    инсульта,    была
госпитализирована  в  неврологическое  отделение  районной  больницы.  После
проведенного лечения, состояние больной улучшилось.

      An. vitae:
      Пациентка отмечает частые  головные  боли,  особенно  в  осенне-зимний
период, повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина,  сифилис  больная
отрицает.  Туберкулез  у  себя  и  у  родственников  отрицает.   В   детстве
развивалася нормально. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и  мужем.  Не
курит спиртные напитки не употребляет. По профессии  воспитатель  в  детском
саде. В настоящий момент не работает.

      Объективное обследование.
      Осмотр:  Состояние  удовлетворительное,  сознание   ясное,   положение
активное. Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостенического телосложения,  развитие
мышц  и  ПЖК  симметричное,  удовлетворительное.  Костная  система   развита
удовлетворительно  деформация  костей  и  суставов  не   отмечается.   Объем
активных движений в суставах  сохранено  в  полном  объеме.  Кожные  покровы
бледные,  умеренно  влажные,  чистые.  Форма  ногтевых  пластинок  и  фаланг
пальцев без особенностей.

      Система органов дыхания:
      Осмотр:  Дыхание  свободное,  безболезненное,   ритмичное,   умеренной
глубины. Тип дыхания  грудной.  Частота  дыхательных  движений-  18  минуту.
Носовая  перегородка  без  искривлений,  носовые  хода  свободно  проходимы.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без  деформаций.  В  акте
дыхания  обе  половины  гр.  клетки  участвуют  равномерно.  Вспомогательная
мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных  ямок
не отмечается.

Сердечно-сосудистая система:
      Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания  (сердечный  горб)  в  области
сердца и крупных сосудов  шеи  нет.  Верхушечный  толчок  в  типичном  месте
умеренной амплитуды.  Надчревная  пульсация  отсутствует.  PS  80  ударов  в
минуту,  синхронный,  ритмичный  умеренного  наполнения  и  напряжения.  При
пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего  мурлыканья”
отрицательный,  шум  трения  плевры  не  определяется.  Верхушечный   толчок
находится в 5 межреберье на 1  см  кнутри  от  linea  medioclavicularis.  AD
130/80.

Органы пищеварения:
      Осмотр:  Слизистая рта розовая, язык влажный  обложен  белым  налетом.
Неприятного запаха изо рта нет.  Живот  вровень  с  плоскостью  гр.  клетки,
симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная  околопупочная
сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
      Пальпация:
      Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения  прямых  мышц
живота  нет,  значительного  увеличения  внутренних   органов   и   грыжевых
выпячиваний нет.
      Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит,  подвижен.  Край
печени  определяется  на  1  см.  ниже  реберной   дуги:   мягкий,   ровный,
безболезненный.


      Мочевыдилительная система:
      Пастозность   не   наблюдается.   Почки   не   пальпируются.   Симптом
Пастернацкого отрицательный. Суточный  диурез  и  частота  мочеиспускания  в
пределах нормы. Мочеиспускание безболезненное.

      Неврологический статус:
      Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение
в  постели  активное,  ориентируется  в  пространстве  и  во  времени.  Лицо
спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или  частей  тела
нет.   Больная  отмечает  частые  головные  боли,  головокружения,  снижение
памяти.

      Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
      I-пара- без патологии.

      II-пара- цветоощущение  не  нарушено,  гомонимная  гемианапсия  правых
полей зрения.

      III-IV-VI- пара- прямая реакция  зрачков  на  свет  и  содружественная
реакция зрачков на свет живая симметричная.  Объем  движений  глазных  яблок
полный, косоглазия нет, нистагма нет. Проба на  конвергенцию  и  аккомодацию
не нарушена. Симптом Греффе отрицательный. Симптом «восходящего  солнца»  не
определяется.

      V-пара- чувствительность  на  лице  в  норме,  объем  движений  нижней
челюсти в полном объеме.

      VII-пара- центральный парез, асимметрия  носогубной  складки  за  счет
опущения правого угла рта.

      VIII-пара-  постротационный  синдром  не   отмечается.   Слышит   речь
(шепот)на расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).

      X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхивания нет.  Мягкое
небо подвижно, симметрично.

      XI-пара-  движения   шеи,   плеч   в   полном   объеме,   тонус   мышц
удовлетворительный. Фибриляции нет.
      XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка смещен немного
в право , фибриляции нет.

      При определении  поверхностных  рефлексов:  верхний,  средний,  нижний
брюшной, подошвенный - симметричные, живые.

      Глубокие   рефлексы:   коленный,    корпорадиальный,    m.    triceps-
симметричные, живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.

      Пальце - носовая проба ---------------–- без промаха.
      Пяточно - коленная проба -------------–- без промаха.
      В позе Ромберга простой и усложненной -- устойчива

      Менингеальные симптомы:
      Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно,
рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Ригидности  мышц  затылка
нет;
      Симптом Кернига отрицательный;
      Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
      Симптом Лесажа отрицательный.
      Болезненности в точке Керра не наблюдается.
      Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.
      Незначительное повышение мышечного тонуса  в правой верхней  и  нижней
конечностях, снижение тактильной и температурной чувствительности,  а  также
нарушение зрения.

      Патологические рефлексы  (Бабинского,  Оппенгейма,  Гордона,  Редлиха,
Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.

      ДИАГНОЗ:
      Исходя из жалоб больного:   быстрое  переутомление,  потеря  сознания,
головные  боли,  снижение  памяти,  нарушение  температурной  и   тактильной
чувствительности на правой верхней и нижней конечности. Можно сделать  вывод
о том,  что  у  больной  явления  правостороннего  центрального  гемипареза,
гемианестезии, правосторонняя гомонимная анапсия, поражение VII  и  XII  пар
ч. м. н. по центральному типу, что свидетельствует о патологическом очаге  в
левой гемисфери, с локализацией в лобно-теменно-височной области.

      ЛЕЧЕНИЕ.

     1. Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо  хорошо
        проветривать.
     2. Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор  по  3
        мл, эуфилин 2.4% 10 мл.
     3. Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.