Расстройства кровообращения
Работа из раздела: «
Медицина»
16/09/96 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ТЕМА: РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Расстройства кровообращения в пределах целого организма имеют в своей
основе функциональные изменения всех органов и систем и прежде всего
конечно изменение сердца.
Расстройства кровообращения подразделяются на 6 главных вариантов:
1. Гиперемия или полнокровие
2. Кровотечение или геморрагия
3. Тромбоз
4. Эмболия
5. Ишемия или местное малокровие
6. Инфаркт
ГИПЕРЕМИЯ: артериальная гиперемия не столь важна. Венозная гиперемия
выражается в повышенном кровенаполнении ткани, имеет место затрудненный
отток крови, в то время как артериальный приток не изменен, или несколько
уменьшен. Венозная гиперемия бывает местной и общей, но значительное чаще
встречается и важнее для практики общая венозная гиперемия.
Микроскопическая характеристика: на ткани живого человека отмечается
некоторое снижение температуры ( на 0.5 -1 градус), некоторое расширение
вен и капилляров, и на коже появляется синюшная окраска ( ее называют
цианоз). При быстро возникающем венозном застое развивается отек ткани,
причем он развивается не во всех тканях, а в полостях ,и в тех органах, где
есть пространство для размещения жидкости. Например, в почках и печени, где
особых пространств , кроме некоторых щелей нет отек заметен только под
микроскопом. В то же время отек легких, где пространства много, заметен
макроскопически.
Транссудат ( отечная жидкость) - возникает при венозном застое , обычно
прозрачный, а ткани которые он омывает сохраняют нормальный цвет.
Экссудат - жидкость плазменного происхождения, она возникает при
воспалении, мутная, серовато-желтого или красного цвета, ткани которые
омывает экссудат имеют тусклый оттенок.
При медленно возникающей гиперемии ткань подвергается бурой индурации. Дело
в том что при хроническом застое, когда венозное русло переполнено кровью,
с течение времени в нем повышается проницаемость стенок, и некоторое
количество жидкости и самых мелких форменных элементов крови выходят в
окружающую ткань . В тканях из эритроцитов высвобождаются различные
пигменты: гемоглобин, гемосидерин. Последний образует в ткани посредством
сложной биохимической реакции бурые массы, которые поглощают макрофаги.
Индурация - это уплотнение в условиях хронической гипоксии. Дело в том,
что любая ткань организма попав в условия кислородного голодания, начинает
развивать свою строму, за счет соединительной ткани ( является основной -
стромой всех органов). Увеличение стромы - это приспособительная реакция,
так как вместе со стромой в ткани прорастают капилляры, что компенсирует
гипоксию. На практике , как правило такого не происходит, а имеет место
склероз - прорастание соединительной ткани или индурация. Наконец сами вены
при венозном застое расширяются и склерозируются.
Микроскопическая картина: расширенные и переполненные кровью венулы. Венулу
легко отличит от артерии - у артерии толще стенка( за счет более
выраженного гладкомышечного слоя - медии). Если имеет место острый венозный
застой то можно увидеть отечную жидкость ( практически не содержит белка в
отличие от экссудата который содержит более 1% белка) которая мутная засчет
форменных элементов крови. Небольшой процент белка в транссудате создает
условия для нежно-розового прокрашивания эозином жидкости в альвеолах.
Также в альвеолах будет заметна хороша развитая соединительная ткань. В
легочной ткани с альвеолярными перегородками, имеющие в норме “кружевной
характер”, при патологии : промежутки между альвеолами будут заполнены
соединительной тканью , несколько придавливающей кровеносные сосуды. Мало
того, вы сразу увидите бурый пигмент - гемосидерин, часть которого
находится в макрофагах. Макрофага во многих внутренних органах выполняют
роль “дежурных дворников”: это клетки, стоящие на страже иммунного
гомеостаза - равновесия. Они подбирают всякий инородный материал,
фагоцитируют его, пытаются уничтожить его. То же самое происходит с
гемосидерином, когда макрофаги поглощают его то их называют
гемосидерофагами.
Местный венозный застой: обычно связан с закупоркой или с пережатием какой-
либо магистральной вены.
Общая венозная гиперемия - бывает 3-х главных видов - это застой малого
круга кровообращения и застой большого круга кровообращения, застой
воротной вены.
Причины застой в малом кругу:
. Левожелудочковая недостаточность. Представим себе, что левый желудочек в
силу какого-то поражения его мышц, скажем , инфарктом, пулевого ранения,
склероза коронарных артерий начинает выкачивать не весь объем крови .
Частично в нем остается кровь, а значит, и в легочном кругу наблюдается
застой.
. Митральный порок может быть в виде стеноза при котором не весь объем
крови может перейти в желудочек из предсердия за единицу времени
отпущенного на диастолу. Значит в предсердии остается какой-то резервный
объем крови, а значит повышается давление в венах малого круга
кровообращения. При недостаточности митрального клапана( негерметичное
смыкание створок клапана) что возникает при ревматизме, склерозе. При
этом кровь во время систолы попадает обратно в предсердия где и
накапливается постепенно.
. Аортальный порок: сужение или недостаточность полулунных аортальных
клапанов, вследствие их склерозирования. При том и другом кровь сначала
задерживается в желудочке ( которые может некоторое время компенсировать
это состояние за счет увеличения силы сокращений) а потом кровь начинает
накапливаться в предсердиях.
. Сдавление опухолью средостения легочных вен - наиболее редкая причина.
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ
При остром венозном застое малого круга ( развивается от нескольких минут
до нескольких часов) возникает отек легких.
Макроскопически: легкие не спадаются, при надавливании пальцем остаются не
расправленные ямки, на разрезе вытекает большое количество транссудата и
темной венозной крови.
Микроскопически: утолщенные альвеолярные перегородки, бурый пигмент лежащий
частично свободно в перегородках частично в макрофагах, расширенные кровью
вены.
Причина смерти: сердечная и сердечно-легочная недостаточность.
ЗАСТОЙ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
ПРИЧИНЫ:
. уже имеющийся венозный застой малого круга. Правый желудочек гонит кровь
через легкие. Если венозная сеть легких забита венозной кровью, а
артериальная более или менее свободна, то правому желудочку трудно
проталкивать кровь по венозной сети, поначалу он компенсаторно усиливает
силу сокращений и гипертрофируется . Гипертрофированное сердце за счет
правого желудочка называется легочным сердцем. Толщина стенки правого
желудочка вместо 1-2 мм в норме достигает 5-10 мм, то есть
макроскопически можно даже на отличить по толщине стенки левый желудочек
от правого. Какое-то время увеличение толщины стенки носит
компенсаторный характер но затем неминуемо ведет к декомпенсации,
сопровождающейся дилатацией - расширением, при которой развивается застой
большого круга кровообращения.
. диффузные склеротические изменения в легких. При длительных, хронических
пневмониях может возникнуть пневмосклероз. Бывает и при профессиональных
запылениях (пневмокониоз) например у шахтеров, рабочих цементной
промышленности. Межальвеолярные перегородки почти у каждой альвеолы
утолщены, развита соединительная ткань, которая слегка придавливает
легочные вены. этого вполне достаточно для препятствия току крови.
. редкая причина - правожелудочковая недостаточность потому что инфаркты в
правом желудочке бывают крайне редко.
. сдавление опухолью стволов полых вен.
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ. При быстро развивающемся застое развивается отек - при
гиперемии большого круга - отек кожи и мягких тканей что называется
анасарка. Конечности обычно при этом увеличиваются, изменяются очертания
тканей, при надавливании остаются ямки, которые не расправляются, виден
венозный рисунок.
ФОРМЫ ОТЕКОВ: отек брюшной полости называется асцитом, отек плевральной
полости - гидроторакс, отек полости перикарда - гидроперикард и т.п.
Цианоз связан с расширением вен, выраженное тем сильнее чем дальше от
сердца расположена ткань
“Мускатная печень” - клинически проявляется увеличением печени: нижний край
выходит из-под реберной дуги на несколько пальцев, становится болезненной
при пальпации и закругленной. Размеры печени значительно превышают
нормальные ( в норме 28 см - фронтальный размер, 16 - сагиттальный размер
большой доли, 12 - малой, 8 см - вертикальный размер). На разрезе видно
отчетливый рисунок мускатного ореха.
Микроскопически: это выражается в том , что в печеночных дольках все
центральные вены расширены и переполнены кровью, все капилляры, впадающие в
них также забиты кровью, а в периферических отделах долек из-за нарушения
обмена веществ появляется жир.
Причины смерти - сердечная недостаточность.
ЗАСТОЙ В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ - его причины связаны только с печенью -
диффузные склеротические изменения - цирроз, реже застойная индурация
приводят к тому, что в печеночных дольках капилляры пережимаются
соединительной тканью. Портальная гипертензия включает в себя ряд
клинических проявлений:
. асцит
. варикозное расширение вне печеночных портокавальных анастомозов ( вен
желудка и пищевода, вен прямой кишки, вен передней брюшной стенки).
. застойное увеличение селезенки - спленомегалия, с последующей индурацией.
ТРОМБОЗ - это процесс прижизненного свертывания крови в просвет сосуда или
в полостях сердца. Другими словами это необратимая денатурация белков и
форменных элементов крови.
Причины:
. изменения сосудистой стенки при воспалении, атеросклерозе,
ангионевротических спазмах, при гипертонической болезни ( вместо
правильно констрикции-дилатации венозный сосуд сужается и долгое время
сохраняет свою форму спастически).
. изменения скорости и направления кровотока. Эти изменения часто бывают
местными и общими и связаны с сердечной недостаточностью. Тромбы
появляющиеся при резкой сократительной слабости, при возрастающей
сердечной недостаточности принято называть марантическими ( застойными).
Они могут возникать в периферических венах.
. ряд причин связанных с изменением химического состава крови: при
возрастании грубодисперсных белков, фибриногена, липидов. Такие состояния
встречаются при злокачественных опухолях, атеросклерозе.
Механизм тромбообразования состоит из 4-х стадий:
1. фаза агглютинации тромбоцитов
2. коагуляция фибриногена, образование фибрина
3. агглютинация эритроцитов
4. преципитация - осаждение на сгусток всех основных белков плазмы.
Макроскопически: прежде всего необходимо отличить тромб от посмертного
сгустка: тромб связан тесно со стенкой кровеносного сосуда, а сгусток лежит
свободно. Тромб имеет тусклую , иногда даже шероховатую поверхность, а у
сгустка поверхность гладкая, блестящая, “зеркальная”. Тромб имеет хрупкую
консистенцию, в то время как консистенция сгустка желеобразная.
В зависимости от места и условий образования тромбы бывают:
1. Белые ( тромбоциты, фибрин, лейкоциты). Эти тромбы образуются при
быстром кровотоке в артериях.
2. Красные ( тромбоциты, фибрин, эритроциты) образуются в условиях
медленного кровотока ,чаще в венах.
3. Смешанные : место прикрепления называется головкой, тело свободно
располагается в просвете сосуда. Головка обычно построена по принципу
белого тромба, в теле чередуются белые и красные участки, а хвост обычно
красный.
4. Гиалиновые тромбы - самый редкий вариант( состоят из разрушенных
эритроцитов, тромбоцитов, белкового преципитата). Именно белковый
преципитат и создает сходство с хрящом. Эти тромбы встречаются в
артериолах и венулах.
По отношению к просвету сосуда различают тромбы:
1. закупоривающие ( обтурирующие), что означает, что просвет сосуда закрыт
массой тромба
2. пристеночные
3. в камерах сердца и в аневризмах бывают шаровидные тромбы
Микроскопически: красные тромбы представляют собой некроз богатый белком,
окрашиваемый эозином в красный цвет. В некротических массах могут
встречаться форменные элементы и детрит - обломки клеток.
Исходы:
. самый частый - организация, то есть прорастание соединительной тканью
. петрификация - отложение извести
. вторичное размягчение (колликвация) тромба, происходит вследствие двух
причин: при попадании микробом в тромб (микробный ферментолиз), и местный
ферментолиз за счет собственных ферментов высвободившихся при
повреждении.
ЭМБОЛИЯ - это перенос кровотоком частиц, которые в норме в нем не
встречаются. Существую три главных направления движения эмболов по кругам
кровообращения:
. из левого сердца в артериальную систему
. из вен большого круга через правое сердце в легочный ствол
. по воротной вене
Различают 7 видов эмболий:
1. тромбоэмболия: одной из причин отрыва тромб является его размягчение,
но он может оторваться и сам от места прикрепления. Клинический пример:
14 летный мальчик с ревматизмом после игры в футбол умер от внезапной
смерти. Выяснилось что у него был тромб на склерозированной створке
митрального клапана. В момент физической нагрузки создались условия для
отрыва тромба, он закупорил одну из мозговых артерий, в результате чего
наступила смерть.
2. тканевая или клеточная эмболия. Встречается при злокачественных
опухолях, когда раковые или саркомные клетки прорастают в кровяное русло,
отрываются от опухоли и циркулируют с током крови и застревают в
дистантных ветвях внутренних органов, вызывая опухолевую эмболию. Эти
дистантные опухолевые узелки по отношению к материнской опухоли
называются метастазами, а сам процесс называется метастазированием. При
раке желудка метастазирование идет через воротную вену в печень.
3. микробная эмболия - возникает при гнойном воспалении. Гной расплавляет
своими ферментами окружающие ткани, в том числе и сосуды и микробы имеют
возможность внедряться в кровь через расплавленный сосуд и циркулировать
дальше по организму. Чем больше гнойник тем больше вероятности для
проникновения микробов в кровь. Состояние которое при этом возникает
называется сепсисом.
4. Жировая эмболия возникает при масштабных переломах трубчатых костей с
разможжением. Попадающие в вены жировые капли ( из костного мозга)
облитерируют капилляры легких.
5. Воздушная эмболия. Бывает при ранении крупных вен. Для лабораторного
животного, в частности для подопытного кролика достаточно 5 кубиков
введенных через шприц воздуха, чтобы возникла воздушная эмболия.
6. Газовая эмболия. Встречается при кессоновой болезни: при резком подъеме
водолазов меняется газовый состав крови, в ней спонтанно появляются
пузырьки азота ( при высоком давлении - во время погружения - азот
растворяется в крови в большей мере, а при подъеме не успевает выйти из
крови).
7. Эмболия инородными телами: движение пуль и осколков против кровотока под
влиянием силы тяжести ( ретроградно) или по кровотоку.
ИНФАРКТ - это некроз возникающий из-за прекращения кровоснабжения ткани.
Различают по цвету - белый, красны и белый с красным ободком.
По форме , что связано с типом кровообращения: неправильный и конический
( в почках, легких). По консистенции : сухой и влажный.
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
1. Ишемическая стадия не имеет макроскопического выражения и длится всего
несколько часов ( до 8-10 часов). Микроскопически: исчезновение гликогена
и важнейших ферментов в клетках.
2. Стадия некроза - макро и микроскопически инфаркт имеет соответствующее
выражение. Продолжительность стадии до суток.
3. Стадия исхода, чаще всего организация. В головной мозгу формируется
полость - киста, в сердце и других органах идет организация и появление
рубца. На это уходит неделя или более.
